鼓勵保險公司參加各地醫療服務監督組織，探索建立醫療機構談判機制和多種有效的付費機制，合理使用醫療資源，探索建立保險行業定點醫院管理制度，通過采用提高報銷比例、增加服務內容等方式，引導被保險人在定點醫院就醫，推動保險業參與公立醫院改制，探索投資醫療機構，通過資本紐帶強化醫保合作。積極發展醫療意外傷害保險、執業醫師責任保險、醫療機構責任保險等多種醫療執業保險，利用保險機制化解醫療風險，減少醫療糾紛。

　　“基本醫療保障為主體，其他多種形式醫療保險和商業健康保險為補充”，新醫改方案勾勒出的這張覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系藍圖，無疑讓一直受“看病貴、看病難”困惑的中國老百姓看到了曙光。

　　繼中共中央、國務院下發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》后，中國保監會也于近日發布了《關于保險業深入貫徹醫改精神積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》(以下簡稱《意見》)，對多層次醫療保障體系的有機組成部分———商業健康保險的未來發展明確了方向。

　　有針對性加大產品創新力度

　　“按照醫改意見精神，《意見》要求保險公司加大產品創新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務內容等方面為企業和個人提供多樣化、個性化的選擇。”保監會人身保險監管部處長龐雪峰在解讀《意見》時告訴記者，保監會將鼓勵各保險公司大力發展各類醫療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產品研發力度，并根據我國人口老齡化的發展趨勢開發設計長期護理型健康保險產品。根據基本醫療保障對象和保障范圍的變化，《意見》還要求保險公司開發與之相銜接的補充醫療保險產品，與基本醫療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。

　　據統計，2002年以來，我國商業健康保險年均增長近30%，遠超過同期國民經濟和保險業的增長速度，2008年健康保險實現保費收入585.5億元。目前已有包括4家專業健康險公司在內的近100家保險公司開展了健康保險業務，在售的健康保險產品上千款，涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類。商業健康保險的發展對提高人民群眾健康保障水平，緩解“看病難、看病貴”問題起到了積極作用。

　　“然而受多種因素影響，部分地區醫患關系緊張，醫療事故時有發生，一定程度上干擾了正常的醫療秩序，也給患者、醫護人員都帶來了很大的影響。”龐雪峰告訴記者，針對這種現實情況，《意見》提出積極發展醫療意外傷害保險、執業醫師責任保險、醫療機構責任保險等多種醫療執業保險，利用保險機制化解醫療風險，減少醫療糾紛，促進和諧醫患關系的構建。

　　積極參與醫療保障經辦管理

　　針對當前新農合保障程度依然較低(2008年全國新農合住院報銷比例僅為38%)，農村居民醫療保障需求仍不能得到滿足，且新農合籌資水平在短時間不可能大幅度提高的現實情況，《意見》特別提出鼓勵保險公司探索開辦新型農村合作醫療補充保險，提高保障水平，緩解農村居民因病致貧、因病返貧的問題，服務于社會主義新農村建設。

　　據保監會統計數據顯示，2008年保險業參與了全國14個省(市、自治區)的115個市縣的新農合工作，其中以委托管理模式參與101個市縣，參保人數3118.9萬人，委托管理資金63.66億元，補償人次673.8萬人次，補償金額18億元；以保險合同模式參與14個市縣，參保人數172.7萬人，累計實現原保險保費收入1.3億元，已決賠付金額1.1億元。以委托管理和保險合同形式參與27個市縣的城鎮居民基本醫療保險，參保人數108.7萬人。此外，保險業還在73個市縣開辦醫療救助，參保人數115.3萬人。

　　“保險業參與基本醫療保障經辦管理先后涌現出了新鄉模式、江陰模式等典型，受到政府和社會各界的高度肯定。”龐雪峰告訴記者，《意見》肯定了以委托管理模式參與基本醫療保障經辦的做法，提出以委托管理模式為主，完善管辦分離的運行模式。同時，根據保險業參與基本醫療保障經辦管理的實際情況、國際經驗以及充分發揮保險業風險管理優勢服務基本醫療保障的發展趨勢，《意見》提出繼續完善經辦管理模式，規定在條件具備、風險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經辦基本醫療保障服務。以保險合同模式經辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任，切實維護參保人利益。

　　促進保險公司與醫療機構合作

　　在新醫改方案的框架下，如何加強保險公司與醫療機構的合作對商業健康保險持續穩健運行十分重要。

　　據龐雪峰介紹，《意見》提出以下措施，一是鼓勵保險公司參加各地醫療服務監督組織，探索建立醫療機構談判機制和多種有效的付費機制，發揮醫療保障對醫療服務的制約作用，合理使用醫療資源，監督醫療費用支出的合理性和必要性。二是探索建立保險行業定點醫院管理制度，探索保險業與醫療機構風險分擔、利益共享的運作機制，通過采用提高報銷比例、增加服務內容等方式，引導被保險人在定點醫院就醫，強化醫療費用控制，防范不合理賠付風險。三是推動保險業參與公立醫院改制，探索投資醫療機構，通過資本紐帶強化醫保合作。

　　與此同時，《意見》對健康保險專業化發展提出了新的要求，要求各保險公司進一步強化專業能力建設，完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等專業化管理制度，加大投入，有效推進健康保險專業化能力提升。保監會還要求進一步增強信息系統能力，在建立功能完整、相對獨立的信息系統基礎上，進一步完善系統功能，實現與醫療機構信息系統的對接和數據交換，逐步實現客戶出院的即時賠付，提高信息系統的數據處理和統計分析功能，加強科學定價和決策能力。與此同時，《意見》還要求各公司進一步推動專業隊伍建設，加強對精算人員、核保人員、理賠人員和健康管理人員等專業化人才的培養，完善培訓體系，提升從業人員的專業素質。

　　爭取政府支持新醫改方案肯定了近年來保險業參與基本醫療保障經辦管理取得的成效，提出在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

　　“從國際趨勢看，政府購買服務是許多國家社會保障經辦管理的運作模式之一。從國內情況來看，政府購買服務是轉變政府職能，建設小政府、大社會的重要措施。政府支持是商業保險做好基本醫療保障經辦管理服務的重要條件。”龐雪峰說，隨著醫改工作的逐步推進，政府有關部門將積極探索以政府購買服務的方式，委托商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。具備條件的保險公司也要主動向政府宣傳商業保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用，介紹商業保險經辦基本醫療保障管理服務的機制優勢、技術優勢、服務優勢和成本效率優勢，爭取政府支持，積極穩妥參與基本醫療保障經辦管理。