在目前已明確增加公共衛(wèi)生服務(wù)供給、增大財政補(bǔ)貼力度、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面等“增量改革”已明確方向的情況下，對于“存量”，特別是在舊醫(yī)改體系中飽受批評的大量二、三級醫(yī)院這個存量而言，仍然面臨著諸多的困惑和難題。

　　“關(guān)于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在體制和機(jī)制上下一步如何改，目前來看，具體的改革措施還沒有觸及到這一步，方向暫時也難說。”11日，在中山舉行的第四屆醫(yī)院管理論壇期間，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授胡善聯(lián)向《第一財經(jīng)日報》表示。

　　胡善聯(lián)是此前9套醫(yī)改方案設(shè)計中復(fù)旦大學(xué)方案的主要參與者，而另一位北京大學(xué)方案的主要參與者、北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國恩則對記者說：“這是一個很長的過程，不要期望能一下子出現(xiàn)很大的改變。”

　　然而，在十七大報告以及衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人近期的表態(tài)中，已然出現(xiàn)“政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等四分開”以及“實現(xiàn)醫(yī)藥收支兩條線、取消藥品加成”的思路和方向。

　　公立醫(yī)院的市場化難題

　　事實上，在今年5月的9套方案討論會上，市場派與政府主導(dǎo)派之間的爭議便已公開化。政府主導(dǎo)派認(rèn)為，要讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，要加大財政補(bǔ)貼力度，建立公立醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制，這即是補(bǔ)供。而市場派則認(rèn)為，公立醫(yī)院不應(yīng)該再回到計劃經(jīng)濟(jì)時代，應(yīng)在產(chǎn)品的供給上鼓勵市場化的競爭，促進(jìn)效率和讓價格回歸理性。財政補(bǔ)貼的方向應(yīng)是補(bǔ)給患者，即實施覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，提高患者的購買力。

　　“要先把產(chǎn)品的提供最大化，然后我們再來談分配。”劉國恩對記者說，“現(xiàn)在大醫(yī)院患者人滿為患，說明這個市場的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說明壟斷的存在，也說明開放這個市場的重要性。”

　　他認(rèn)為，提倡把財政補(bǔ)貼補(bǔ)向公立醫(yī)院，只可能會導(dǎo)致低效率和腐敗。“補(bǔ)需方其實也是間接的補(bǔ)供方，補(bǔ)到患者手中，即賦權(quán)予老百姓，患者通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，誰提供的產(chǎn)品好、價格低、服務(wù)好，就購買誰的，同時還擁有監(jiān)督權(quán)。這些費用最終也是流回到供方手中。”與此同時，通過補(bǔ)需方的形式也同時一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現(xiàn)在的問題是，衛(wèi)生部門并不愿意管辦分離。”他說。

　　“從我們的角度來說，并不愿意回到收支兩條線的計劃經(jīng)濟(jì)時代，那樣沒有積極性。另外，在這種狀態(tài)下，公立醫(yī)院對營利性醫(yī)院并不構(gòu)成競爭力，營利性醫(yī)院把人才一挖，醫(yī)院就垮臺了。”華西醫(yī)院院長石應(yīng)康接受記者采訪時表示。

　　在多數(shù)人看來，收支兩條線、政府主導(dǎo)這樣的舉措只適合于政府對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生上的供給，而并不適合于有著多層次醫(yī)療需求的大醫(yī)院。

　　而對這部分公立醫(yī)院是否應(yīng)保留競爭和產(chǎn)權(quán)上的“市場化”，據(jù)廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波透露，目前衛(wèi)生部已經(jīng)組織了相關(guān)專家對全國醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制的全面情況進(jìn)行了“摸底”調(diào)查。調(diào)研組專家建議，應(yīng)該加快明晰相關(guān)政策意見，將來各地醫(yī)院改制的總量會有所劃定，逐步適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重勢在必行。

　　“7月份擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是新醫(yī)改的一個階段，至于產(chǎn)權(quán)改革這一階段，沒有那么快就能到來。”劉國恩說。

　　醫(yī)保機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的博弈

　　在這些公立醫(yī)院是否應(yīng)市場化、如何定位未完全確定之時，醫(yī)藥分開、管辦分開、收支兩條線這樣的改革方向似乎變得模糊和對立起來。

　　“衛(wèi)生部一直是不贊成醫(yī)藥分開的。”胡善聯(lián)對記者說，“大家所理解的醫(yī)藥分開，很多時候往往只是說組織機(jī)構(gòu)上的分開，比如藥房托管，但真正的醫(yī)藥分開是經(jīng)濟(jì)利益上的分開。”

　　胡善聯(lián)認(rèn)為，從目前醫(yī)院藥房托管的形式上來看，類似組織機(jī)構(gòu)上的“醫(yī)藥分離”并不能解決問題，醫(yī)院在擺脫門診藥房人員工資、獎金等包袱的同時，還要從托管方拿回20%~30%的利潤，對于降低藥價效果幾無。

　　而包括北京、上海等地區(qū)正在實施的社區(qū)藥品零差價率做法，其真正的效果還有待觀察，“按北京是310個常用藥品種，上海松江區(qū)是338個品種實行零差價率的做法來看，由于這些品種在醫(yī)院藥品收入中只占15%~18%，而醫(yī)院可報銷的藥物在2400種，這部分的讓利只能算是很小的一部分，這對于降低患者藥品支出費用的意義并不是很大。”

　　“在醫(yī)療服務(wù)價格沒有放開的前提下，實施醫(yī)藥分開將是動搖醫(yī)療服務(wù)體制最厲害的措施。”劉國恩認(rèn)為，沒有了藥品收入，那么這一塊地方財政就要包干，而地方財政沒有這樣的財力。“按照一個大型醫(yī)院藥品收入一年在10億~15億元的情況，要財政來補(bǔ)貼是很難的。”胡善聯(lián)亦認(rèn)為。

　　“藥品收入取消后必然服務(wù)要提價，但醫(yī)療服務(wù)提價目前是需要舉行聽證的，要想提價也是比較難的。”胡善聯(lián)說。

　　“如果說對醫(yī)院實施收支兩條線，恐怕是很難實施的，這樣一來醫(yī)務(wù)人員沒有積極性，他們并不甘于領(lǐng)公務(wù)員工資。”廣東省人民醫(yī)院副院長耿慶生對記者說。

　　然而，一個可擔(dān)憂的情況是，如果補(bǔ)需的措施落實，而供方的趨利性仍沒有改變，壟斷性質(zhì)仍不打破，會否造成供方對需方的繼續(xù)掠奪？“我們只是在補(bǔ)供還是補(bǔ)需的兩個相等前提下來討論哪個更優(yōu)。”劉國恩說，“這要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)控制和談判力度，同時，可以在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上進(jìn)行傾斜，比如社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例和三級醫(yī)院的報銷比例就要拉開，將患者進(jìn)行分流。”

　　但對于這一舉措目前的可行性，廣東省勞動與社會保障廳醫(yī)保處處長夏青接受記者采訪時則表示不樂觀：“目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)的約束力是比較小的，這些大醫(yī)院由于壟斷的關(guān)系，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)目前是比較弱勢的。這有待于未來醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，談判權(quán)才會加強(qiáng)。但要降低費用支出，沒有三醫(yī)的連改，也是做不到的，比如向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，這需要社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)能達(dá)到一定的階段。這需要時間。”(邢少文）