很多人花錢買了商業(yè)保險(xiǎn)之后，會(huì)有一種踏實(shí)的感覺(jué)，覺(jué)得以后萬(wàn)一出點(diǎn)什么事兒，有份應(yīng)得的補(bǔ)償。可是很多理賠糾紛的“種子”也大多在購(gòu)買的時(shí)候埋下。

　　醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)該是所有險(xiǎn)種中理賠起來(lái)最細(xì)碎的險(xiǎn)種之一，也最容易發(fā)生理賠糾紛。記者搜羅了8個(gè)實(shí)際發(fā)生的案例，糾紛的根源均可追溯到投保時(shí)候。

　　案例1

　　費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)多保無(wú)益

　　2002年張先生的單位為每位職工購(gòu)買了一份住院醫(yī)療險(xiǎn)與養(yǎng)老險(xiǎn)，2004年一位代理人向其推銷一款重疾險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，他覺(jué)得這款保障計(jì)劃蠻合適的，當(dāng)即購(gòu)買。某天張先生突然病倒，在醫(yī)院治療很多天，當(dāng)他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被告知重復(fù)投保，保險(xiǎn)公司只能給予一次賠償。

　　分析：住院醫(yī)療險(xiǎn)分成費(fèi)用型與補(bǔ)貼型。所謂費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費(fèi)用單據(jù)上的總額來(lái)進(jìn)行賠付。即投保人通過(guò)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，補(bǔ)償投保人所花費(fèi)用的剩余醫(yī)療費(fèi)。

　　補(bǔ)貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)又稱定額給付型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，理賠時(shí)無(wú)須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)對(duì)投保人進(jìn)行賠付。通常保險(xiǎn)公司會(huì)以投保人就醫(yī)天數(shù)與保險(xiǎn)合同規(guī)定的每日津貼額作為理賠依據(jù)，按其住院天數(shù)給付醫(yī)療津貼。

　　購(gòu)買兩份或以上的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，才構(gòu)成重復(fù)投保，投保人只會(huì)浪費(fèi)保費(fèi)，而得不到雙重補(bǔ)償。而津貼型則不存在重復(fù)投保，可以按照需要的額度購(gòu)買。

　　案例2

　　意外險(xiǎn)別忘附加意外醫(yī)療

　　今年春節(jié)，龍先生開(kāi)車回老家探親，不幸遇嚴(yán)重車禍。為此在醫(yī)院住了17天，花去醫(yī)療費(fèi)近15000元。傷勢(shì)雖穩(wěn)定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機(jī)能。極度痛苦時(shí)，龍先生想起去年9月他曾買了一份保額為5萬(wàn)元的1年期人身意外傷害保險(xiǎn)，于是便提出索賠。

　　但理賠人員告訴龍先生，右腳殘疾僅屬于“五級(jí)殘疾”，只能按保險(xiǎn)金額的20%給付保險(xiǎn)金，即1萬(wàn)元。醫(yī)療費(fèi)用不能給予理賠。

　　分析：一般人身意外傷害保險(xiǎn)列明的保險(xiǎn)責(zé)任是：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡或殘疾，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任，但不包括意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。如果被保險(xiǎn)人希望獲得全面保障，可以選擇這類附加險(xiǎn)，保障在意外中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　案例3

　　住院幾天有講究

　　阿潘因車禍住院，第3天出院，在申請(qǐng)日額型住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒(méi)有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付幾天津貼。

　　分析：如果是投保實(shí)支實(shí)付報(bào)銷型的醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項(xiàng)目等來(lái)理賠，就不會(huì)出現(xiàn)上述爭(zhēng)議，但每日津貼型的住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)便常常容易出現(xiàn)上述爭(zhēng)議。因?yàn)椋�保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)來(lái)給付的，而阿潘的情況是第1、2天住院，第3天白天出院，醫(yī)生診斷書上寫住院2晚，就只能理賠2天的日額津貼。像這樣的情況，在相關(guān)材料上直接標(biāo)注從8月12日住院到8月14日，這樣一來(lái)，保險(xiǎn)公司就會(huì)理賠3天的補(bǔ)貼金給投保者。

　　案例4

　　加費(fèi)不可怕 日后康復(fù)可“翻案”

　　阿康有胃潰瘍，因此在投保時(shí)，被保險(xiǎn)公司要求加費(fèi)承保，保險(xiǎn)合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責(zé)任，阿康覺(jué)得很不公平，保險(xiǎn)公司多收了他三成保費(fèi)，除外責(zé)任還一堆，那還不如不保。

　　分析：當(dāng)我們?cè)谕侗�時(shí)，都會(huì)被要求填寫“被保險(xiǎn)人告知事項(xiàng)”，其中包括一大張的“健康告知書”，內(nèi)容是在過(guò)去幾年的不同時(shí)間內(nèi)，是否曾因?yàn)槟承┘膊《�就醫(yī)。如果投保時(shí)勾選了其中某一個(gè)或幾個(gè)選項(xiàng)，保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中便會(huì)調(diào)閱相關(guān)病歷，依照病情嚴(yán)重與否來(lái)決定是否按照標(biāo)準(zhǔn)體正常承保，還是要額外加費(fèi)或做除外責(zé)任的處理。

　　有病史被列為理賠除外責(zé)任在投保中很常見(jiàn)，作為投保一方來(lái)說(shuō)，也不是從此就無(wú)翻身機(jī)會(huì)。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)，阿康便可以主動(dòng)到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復(fù)健康，并開(kāi)具診斷說(shuō)明書。阿康只要拿這份診斷說(shuō)明，并填寫投保契約變更申請(qǐng)書，便可以向保險(xiǎn)公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責(zé)任刪除，實(shí)現(xiàn)身體完全部位的承保。

　　案例5

　　小孩疝氣到底能不能賠

　　阿珠在孩子出生后就幫他投保，孩子在3歲時(shí)因?yàn)轲逇舛�住院開(kāi)刀，阿珠向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻因“病屬于先天性疾病，不在理賠范圍中”，拒絕理賠。

　　分析：“疝氣”雖然屬于人們常識(shí)中的先天疾病，但阿珠的小孩的確是到了3歲時(shí)才發(fā)現(xiàn)有疝氣，而此前在出生后特別是在投保之際，并不知道孩子有此情形。為了說(shuō)明自己的“清白”，阿珠可以向醫(yī)院申請(qǐng)調(diào)閱小孩出生時(shí)的健康檢查表等相關(guān)證據(jù)，說(shuō)明孩子出生時(shí)并未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情，向保險(xiǎn)公司申訴，或向保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)人民調(diào)解委員會(huì)等相關(guān)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解，這樣便能提高理賠的成功率。

　　案例6

　　少了一個(gè)“挫”字就不賠

　　阿亮習(xí)慣邊走路邊聽(tīng)MP3，有一天為了閃躲疾行而過(guò)的摩托車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付時(shí)，卻被拒絕，感到很不服氣。

　　分析：保險(xiǎn)公司理賠人員表示，保險(xiǎn)中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ�活中所指的意外是有區(qū)別的。意外險(xiǎn)的理賠定義相當(dāng)明確而且嚴(yán)格，意外事故是指“非本意的、外來(lái)的、突發(fā)的危害事件”，這三個(gè)條件缺一不可，而意外醫(yī)療險(xiǎn)是在意外事故發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，因此也必須只能是外來(lái)、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外引起的醫(yī)療行為，才可申請(qǐng)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的理賠。

　　以阿亮的實(shí)際情況來(lái)看，應(yīng)該可以獲得理賠。之所以被拒，原因就是醫(yī)生給的診斷說(shuō)明書上的措辭，他這次事故，被醫(yī)生寫成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。診斷說(shuō)明書最好能寫明原因。

　　案例7

　　理賠時(shí)“手術(shù)”二字很重要

　　小王前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，由于現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，因此只要做內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要真的開(kāi)刀。不過(guò)，保險(xiǎn)公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是小王“并未實(shí)際開(kāi)刀手術(shù)治療”。

　　分析：目前，除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見(jiàn)的爭(zhēng)議。對(duì)于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷“診斷說(shuō)明書”上的寫法。消費(fèi)者最好事前告知醫(yī)師，將來(lái)可能有申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的需要，請(qǐng)醫(yī)師在診斷說(shuō)明書上的描述字眼盡量詳細(xì)些，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”，詳細(xì)描述成“以內(nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說(shuō)明書上寫有“手術(shù)”字眼，保險(xiǎn)公司便不容易跟你“咬文嚼字”。

　　案例8

　　“綜合”的比“細(xì)分”的賠得多

　　30歲的劉先生因病住院治療，其間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元。但按照分項(xiàng)理賠，僅理賠5610元。劉先生表示不解，根據(jù)保險(xiǎn)條款，理賠報(bào)銷比例應(yīng)為85%。

　　分析：劉先生申請(qǐng)理賠的事例，其實(shí)給廣大投保人一個(gè)有益的提醒。對(duì)于給付方式而言，分項(xiàng)給付的保障具有不穩(wěn)定性，而綜合給付簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，在保障力度上卻更為直觀和穩(wěn)定。(湯雅婷)