偽造醫(yī)保報銷憑證，以給他人騙取醫(yī)保牟利——近日，山西省大同市城區(qū)公安分局破獲了這樣一起醫(yī)保騙錢案。

　　為了進一步了解醫(yī)保基金的現(xiàn)實操作情況，記者首先來到了山西省某醫(yī)院采訪，不想?yún)s碰巧聽到了這樣一段對話：

　　“偽造假的醫(yī)保報銷單？那我們一對照不就露餡了。”

　　“這樣能成功，80%都是里面有人。”

　　“這么騙保，技術(shù)含量也太低了。

　　當(dāng)記者亮明了自己的身份，試圖進一步了解這些“方法”時，醫(yī)生們卻“逃離”了記者的視線……

　　團伙售出的假醫(yī)保手續(xù)中，票據(jù)面額少則6000元，多則數(shù)萬元

　　記者了解到，這起被醫(yī)生評價為“技術(shù)含量低”的騙保案的偵破，卻費了一番周折。

　　今年9月初，大同城區(qū)公安分局民警在大同市內(nèi)一家醫(yī)院偵查案件時，意外地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的住院者人手一張印有“代辦各種證件和各種醫(yī)保手續(xù)”字樣的卡片，上面還印有各大醫(yī)院名稱及聯(lián)系電話。

　　10月10日，辦案民警佯裝“報銷人”，通過卡片上的電話聯(lián)系對方，稱需要辦理一套醫(yī)保報銷手續(xù)。次日上午，民警接到一個自稱“黃老板”的人用手機發(fā)來的短信———“報銷手續(xù)辦妥，備錢交易”。

　　10月12日上午，民警與“黃老板”派來的送貨者見面，付了2000元后拿到了全套偽造的醫(yī)保報銷憑證。隨后，經(jīng)過數(shù)天跟蹤送貨者，警方發(fā)現(xiàn)了這個藏匿于南郊區(qū)某農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場內(nèi)的制假窩點。

　　10月23日，警方對涉案的“黃老板”和送貨男子實施抓捕，當(dāng)場查獲大量空白票據(jù)和各大醫(yī)院80余枚假印章及部分制假設(shè)備。

　　據(jù)犯罪嫌疑人交待，這個所謂的“黃老板”是江蘇省沭陽縣人，今年春節(jié)過后來到大同市，利用假身份證辦理了幾張手機卡，便開始非法出售和制造假醫(yī)保報銷發(fā)票。

　　隨著“業(yè)務(wù)”越來越繁忙，同鄉(xiāng)尤某又特地從老家趕來前來“助陣”，專門負責(zé)送貨。

　　“通過查詢電腦資料，我們發(fā)現(xiàn)從9月20日至案發(fā)當(dāng)日，該團伙售出的假醫(yī)保手續(xù)中，票據(jù)面額少則6000元，多則數(shù)萬元。”辦案民警告訴記者。

　　可以這么說，詐騙醫(yī)保基金最方便的還是“自己人”

　　雖然只是一個看似普通的“制假販假團伙”，但是，兩名醫(yī)生的對話卻久久回響在記者的耳邊———制假團伙生意好到需要增派人手，可是醫(yī)保報銷票據(jù)卻是可以查驗真?zhèn)蔚模�他們是怎么突破查驗關(guān)口的呢？

　　帶著這樣的疑問，記者走訪了山西省太原市的幾家大醫(yī)院，但醫(yī)院的工作人員對這個問題大多都是諱莫如深。

　　“沒有內(nèi)部人的幫忙這些偽造單據(jù)換不成錢。可以這么說，詐騙醫(yī)保基金最方便的還是‘自己人’。”在某醫(yī)院物價處工作的一位醫(yī)務(wù)人員在即將離去時，匆匆對記者說出了這樣一句話。

　　幾經(jīng)周折，記者終于聯(lián)系到了山西省的一位醫(yī)保稽核人員。在保證匿名的條件下，他向記者揭開了隱藏在“醫(yī)保基金詐騙案”背后的黑幕。

　　“事實上，詐騙醫(yī)保基金的主要還是醫(yī)院內(nèi)部的工作人員，最近在貴陽發(fā)生的醫(yī)保基金詐騙案就是個典型案例。”這位醫(yī)保稽核人員告訴記者，個人詐騙醫(yī)保的案例雖然并不鮮見，但是真正危及醫(yī)保基金安全、侵害參保者權(quán)益的還是醫(yī)院工作人員的違規(guī)現(xiàn)象。

　　“去年，我們在對山西某醫(yī)院的稽核中，發(fā)現(xiàn)該院的‘動態(tài)血壓監(jiān)測’病例中全部沒有圖文報告。經(jīng)過了解我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院根本沒有為患者做‘動態(tài)血壓監(jiān)測’，只是用血壓計為患者進行血壓測量，僅此一項基金就需要患者多付62萬元。”這位醫(yī)保稽核人員告訴記者。

　　據(jù)介紹，促使這種不合理用藥現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，有醫(yī)生個人行為，也有科室操作行為，還包括醫(yī)院、藥商誘導(dǎo)行為。目前，這種表現(xiàn)形式已經(jīng)分成了幾大“幫派”：

　　幫派之一：無明確指征用藥或選藥不當(dāng)。

　　在醫(yī)保稽核人員提供的材料中，記者看到了多起亂用藥或者過度用藥的行為。用這位醫(yī)保稽核人員的話來說，“有些醫(yī)院對某種藥的使用已經(jīng)到了‘極致’”。

　　某三甲醫(yī)院的骨科在無菌手術(shù)前后廣泛、大量、超限使用抗生素現(xiàn)象普遍存在，更有術(shù)后直接使用“萬古霉素”的。而主治大夫?qū)Υ说慕忉屖恰盀榱祟A(yù)防和控制可能發(fā)生的感染”。另外，放化療無明顯肝損害、骨髓損害和消化道反應(yīng)，使用大量的保肝藥、促干細胞生成藥物、鎮(zhèn)吐藥等等也是比比皆是；

　　某位心血管病人住院17天，用了近二十種中、西藥品，還出現(xiàn)了兩種互相抵抗的藥品混合使用的情況；

　　不分時間、不分對象，超范圍、超劑量、超時間、超療程地重復(fù)使用一些中成藥，如補腎的地黃丸，因時令不同、病情不同則用藥不同，但在所查的部分病歷中，六味地黃丸、知柏地黃丸、麥味地黃丸、杞菊地黃丸、金匱地黃丸的使用幾乎達到了“通用”的地步；

　　……

　　“不合理用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，而這種現(xiàn)象在多家定點醫(yī)院都或多或少地存在。”稽核人員向記者表示。

　　幫派之二：過度化驗

　　稽核人員在對某中醫(yī)院核查中發(fā)現(xiàn)，某患者的上傳信息中“一般細菌培養(yǎng)及鑒定”的項目數(shù)據(jù)高達17次，超出實際報告結(jié)果5次；而“常規(guī)藥敏定性試驗”的5條信息在病歷中也查無結(jié)果，即無此項報告單，僅此兩項該醫(yī)院就虛套基金800元。

　　幫派之三：掛床住院

　　“這種情況在各醫(yī)院普遍存在。”醫(yī)保稽核人員解釋說，“掛床住院”是指出現(xiàn)了“五不符”現(xiàn)象，即卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與費不相符，“一次，我們在對某三甲醫(yī)院進行晚間巡檢時，發(fā)現(xiàn)一位住院參保患者不在床位。經(jīng)查詢了解到，這個人實際在北京就醫(yī)，住院開藥的費用卻發(fā)生在太原。這種惡意套保的現(xiàn)象大多發(fā)生在本院職工及其親友之類的‘特殊人群’中。”

　　幫派之四：利用住院醫(yī)療費用的申報套取基金

　　存在無據(jù)可查、申報不實、過度申報、套項申報，即將無收費標(biāo)準(zhǔn)的項目套用標(biāo)準(zhǔn)項目進行收費。如某醫(yī)院根本沒有Y刀設(shè)備，而將鈷60放射進行套項申報，Y刀一個療程為一萬多元，鈷60放射每次只能收費25元。

　　幫派之五：“蓄意作假”騙取基金

　　主要存在分解收費，表現(xiàn)為將統(tǒng)一治療或手術(shù)的各個步驟分別收費；轉(zhuǎn)嫁拒付，即醫(yī)院在患者出院時不及時為患者結(jié)賬，并將醫(yī)保拒付醫(yī)院的費用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)；分解住院，即患者未達到出院標(biāo)準(zhǔn)，或住院時間未達到政策規(guī)定的結(jié)算期，醫(yī)院為患者辦理出院，接著再次辦理入院的行為。“蓄意作假”手法繁多，歸納起來主要有就醫(yī)資格作假、病因作假、票據(jù)作假、處方作假醫(yī)療明細作假、醫(yī)療文書作假六大種。

　　個中滋味

　　其實，醫(yī)療保險基金管理是世界性難題，在國際上有“白色迷宮”之稱。在“白色迷宮”中行走很不容易，每一項政策的設(shè)計需要準(zhǔn)確縝密，找準(zhǔn)社會不同群體利益的“平衡點”，更關(guān)鍵的是要在實踐中不斷予以檢驗和完善。

　　面對形形色色的侵蝕醫(yī)保基金的行為，也許在實踐中我們需要一些“摳門”的“葛朗臺”式的人物來應(yīng)對。

　　職工醫(yī)保工作其實涉及多個政府職能部門，一個綜合的執(zhí)法平臺應(yīng)能給不同部門內(nèi)的優(yōu)秀“葛朗臺”提供舞臺，在此基礎(chǔ)上，才有助于他們從不同工作角度、工作方法、工作重點提出“亡羊補牢”的建議和方案。(王斌 張璽)