審計(jì)署對(duì)9省45縣新農(nóng)合進(jìn)行大規(guī)模審計(jì)調(diào)查，部分參保人重復(fù)報(bào)銷(xiāo)、“看病賺錢(qián)”

　　旨在為農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)展已8年，這一政策執(zhí)行情況如何，參合農(nóng)民是否真正得到了實(shí)惠，政策執(zhí)行中還有什么困難和問(wèn)題？為此，審計(jì)署組織開(kāi)展全國(guó)性的新農(nóng)合專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查。審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)：個(gè)別地區(qū)逾萬(wàn)人同時(shí)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其中不少人進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)金額甚至超過(guò)看病總費(fèi)用，這等于“看病還賺錢(qián)了”。

　　審計(jì)署社會(huì)保障審計(jì)司司長(zhǎng)李建新透露，今年5月，審計(jì)署組織9個(gè)特派辦，分別對(duì)安徽、湖北、江蘇、遼寧、湖南、四川、福建、河南、黑龍江9省新農(nóng)合基金的籌集、使用、管理和新農(nóng)合及相關(guān)配套政策落實(shí)情況進(jìn)行審計(jì)調(diào)查。

　　基層醫(yī)改效果納入調(diào)查

　　根據(jù)審計(jì)調(diào)查方案，審計(jì)署每個(gè)省份調(diào)查5個(gè)縣，每個(gè)縣延伸調(diào)查2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

　　此次審計(jì)調(diào)查不拘泥于新農(nóng)合資金和政策落實(shí)情況，農(nóng)村公共衛(wèi)生工作也被納入審計(jì)調(diào)查范圍。包括因病致貧未得到有效緩解的問(wèn)題，對(duì)住院費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然較重的五保戶、貧困戶及其他符合條件的農(nóng)民是否實(shí)施了醫(yī)療救助等。李建新說(shuō)，審計(jì)調(diào)查中密切注意基層醫(yī)改等新情況，要及時(shí)將現(xiàn)行制度執(zhí)行效果反映出來(lái)。

　　信息系統(tǒng)存安全隱患

　　李建新透露了截至5月中旬各調(diào)查組發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題，其中包括醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度銜接不夠充分，對(duì)五保戶、貧困戶參合和醫(yī)后救助不到位；參合農(nóng)民重復(fù)參保，有的存在重復(fù)報(bào)銷(xiāo)現(xiàn)象；基本藥物零加價(jià)政策推行緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加價(jià)率高；新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)普遍落后；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理不到位等管理問(wèn)題。

　　信息系統(tǒng)建設(shè)作為新農(nóng)合制度的基礎(chǔ)性工作，也在此次審計(jì)調(diào)查范圍。審計(jì)署上海特派辦社保處副處長(zhǎng)張磊透露，一些省新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)較早，但存在數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范問(wèn)題，聯(lián)網(wǎng)后省級(jí)系統(tǒng)難以抓取縣級(jí)系統(tǒng)里的有效數(shù)據(jù)，降低了信息管理效率。此外，部分縣的信息系統(tǒng)采取外包的方式，存在數(shù)據(jù)安全隱患。

　　李建新表示，此次審計(jì)調(diào)查將結(jié)合各地發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行深入研究、分析原因，及時(shí)提出有針對(duì)性的建議，促進(jìn)惠民政策落實(shí)到位。

　　- 調(diào)查焦點(diǎn)

　　1 試點(diǎn)怪象 住院率暴降五成

　　一些患者為達(dá)到住院報(bào)銷(xiāo)起付線而選擇并未實(shí)行藥品零差價(jià)的醫(yī)院

　　作為首批醫(yī)改試點(diǎn)縣，審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)，安徽省廬江縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)改試點(diǎn)后，面臨患者數(shù)量減少并影響農(nóng)民就近醫(yī)療的問(wèn)題。

　　審計(jì)署駐上海特派員辦事處審計(jì)人員表示，以金牛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，該衛(wèi)生院醫(yī)改實(shí)施前藥品加價(jià)率平均在50%，今年進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)后，由于實(shí)行藥品零差價(jià)藥品費(fèi)用大降，一些患者達(dá)不到住院報(bào)銷(xiāo)的起付線，而前往并未實(shí)行藥品零差價(jià)的縣醫(yī)院。

　　根據(jù)審計(jì)調(diào)查，該衛(wèi)生院今年一季度住院數(shù)量同比下降46%。而廬江縣一季度80%的新農(nóng)合基金都用于縣級(jí)以上醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)不足20%。審計(jì)署上海特派辦副特派員呂勁松表示，住院量下降，患者減少，將會(huì)導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民及時(shí)有效地提供醫(yī)療服務(wù)。

　　就此，審計(jì)人員已向廬江縣提出建議。廬江縣表示，正在研究下半年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不再設(shè)起付線，以滿足農(nóng)民就近醫(yī)療的需求。

　　2 重復(fù)報(bào)銷(xiāo) 看個(gè)病還能賺錢(qián)

　　一患者在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共報(bào)銷(xiāo)4000多元，超出治療費(fèi)1700多元

　　審計(jì)署上海特派辦審計(jì)人員在對(duì)安徽省兩縣的新農(nóng)合審計(jì)中，發(fā)現(xiàn)了奇怪的現(xiàn)象———兩個(gè)縣共有超過(guò)1.5萬(wàn)人同時(shí)參加了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。審計(jì)人員陳宇紅介紹，經(jīng)過(guò)身份證比對(duì)發(fā)現(xiàn)，重復(fù)參保的主要是學(xué)生。

　　由于新農(nóng)合系統(tǒng)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)不對(duì)接，出現(xiàn)了同一參保人分別在兩個(gè)系統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)的情況。審計(jì)組對(duì)第一次生病報(bào)銷(xiāo)的人的統(tǒng)計(jì)顯示，有100人重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，其中50多人在兩邊重復(fù)報(bào)銷(xiāo)后，報(bào)銷(xiāo)金額竟然超過(guò)了看病本身的費(fèi)用總額，“這等于看病還賺錢(qián)了。”以一名意外傷害患者報(bào)銷(xiāo)為例，該患者在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共獲得報(bào)銷(xiāo)4000多元，超出其實(shí)際治療費(fèi)1700多元。

　　呂勁松分析，學(xué)生重復(fù)參保緣于制度不同，農(nóng)村的學(xué)生既在農(nóng)村以家庭為單位參加了新農(nóng)合，又在學(xué)校參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。以一縣4000余人重復(fù)參保計(jì)算，新農(nóng)合各級(jí)財(cái)政對(duì)參保人的補(bǔ)助達(dá)120元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助水平和新農(nóng)合相同，但個(gè)人繳費(fèi)40元。重復(fù)參保使財(cái)政多補(bǔ)助了40多萬(wàn)元。

　　盡管安徽省有關(guān)部門(mén)提出不允許重復(fù)參保，但并無(wú)正式文件。對(duì)重復(fù)參保問(wèn)題，國(guó)家層面亦沒(méi)有明確規(guī)定。呂勁松說(shuō)，“我們將督促安徽盡快解決重復(fù)參保問(wèn)題。”

　　3 醫(yī)保并軌 過(guò)度醫(yī)療難終結(jié)

　　衛(wèi)生院“充分利用”設(shè)備進(jìn)行檢查，如檢查費(fèi)難以上升，就延長(zhǎng)住院時(shí)間增收

　　早在2008年就啟動(dòng)了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化試點(diǎn)的湖北鄂州，也被納入審計(jì)調(diào)查范圍。鄂州市人保局局長(zhǎng)余爭(zhēng)鳴介紹，鄂州市將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一，設(shè)定兩個(gè)檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)150元/年，其中個(gè)人繳費(fèi)30元，財(cái)政補(bǔ)貼120元，報(bào)銷(xiāo)封頂線4萬(wàn)元；二檔籌資標(biāo)準(zhǔn)270元/年，其中個(gè)人繳費(fèi)150元，財(cái)政補(bǔ)貼120元，報(bào)銷(xiāo)封頂線在五年內(nèi)逐步提高到12萬(wàn)元。不論農(nóng)民還是市民，均可在這兩檔中自由選擇。

　　鄂州模式的關(guān)鍵在于突破了機(jī)構(gòu)整合問(wèn)題———鄂州將衛(wèi)生部門(mén)下屬農(nóng)合辦整體移交給人保局下屬的醫(yī)保局。審計(jì)署駐武漢特派員辦事處副特派員呂衡提出，鄂州機(jī)構(gòu)整合后改變了衛(wèi)生部門(mén)主管新農(nóng)合“老子管兒子”可能帶來(lái)的監(jiān)督不力問(wèn)題，但醫(yī)保局在監(jiān)管上專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)不如衛(wèi)生部門(mén)。

　　審計(jì)組抽查三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)都存在過(guò)度檢查的問(wèn)題，這些衛(wèi)生院無(wú)論醫(yī)療設(shè)備條件好還是不好，基本上都會(huì)“充分利用”設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢查。而設(shè)備條件差的衛(wèi)生院，由于檢查費(fèi)難以上升，通常會(huì)采取延長(zhǎng)病人住院時(shí)間等做法以增加收入。

　　審計(jì)人員劉忠文坦言，對(duì)于如何界定過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，醫(yī)保局顯得專(zhuān)業(yè)性不足，審計(jì)組就此向鄂州提出建議。鄂州市擬招聘10名醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)事監(jiān)管，以解決這一問(wèn)題。

　　- 審計(jì)個(gè)案

　　審計(jì)怎么“審”？

　　篩個(gè)案、入農(nóng)戶、驗(yàn)單據(jù)

　　5月26日一大早，審計(jì)署上海特派辦社保處的審計(jì)人員諶武就從審計(jì)組駐地出發(fā)，前往20公里外、舒城縣張母橋鎮(zhèn)合心村的汪大勇家。

　　諶武是從舒城縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)的報(bào)銷(xiāo)記錄中注意到汪大勇的，記錄顯示他每個(gè)月都有報(bào)銷(xiāo)，而且費(fèi)用很高。諶武希望能和汪大勇核實(shí)一些報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，但對(duì)方一直住在外地，約了幾次無(wú)果，最后終于等到汪大勇回家。

　　在家里，汪大勇給諶武拿出厚厚一疊票據(jù)。諶武對(duì)這些票據(jù)一一核驗(yàn)，最終確認(rèn)沒(méi)有問(wèn)題。

　　2006年汪大勇在上海做了腎移植手術(shù)，2007年舒城縣實(shí)行新農(nóng)合后，他參加了新農(nóng)合。汪大勇出院后由于要服用抗排異藥物，一年費(fèi)用高達(dá)7萬(wàn)元，新農(nóng)合可以報(bào)銷(xiāo)75%，盡管如此，汪大勇還要借錢(qián)負(fù)擔(dān)自費(fèi)部分，不過(guò)他也認(rèn)為，能報(bào)75%已經(jīng)很好了，否則他只能停藥。

　　這種到農(nóng)戶家中進(jìn)行審計(jì)調(diào)查，是審計(jì)人員經(jīng)常要做的工作。審計(jì)署上海特派辦副特派員呂勁松介紹，由于安徽省曾發(fā)現(xiàn)過(guò)利用假發(fā)票騙取新農(nóng)合基金的問(wèn)題，審計(jì)人員對(duì)此進(jìn)行了特別關(guān)注。

　　這番努力已有收獲。審計(jì)組通過(guò)數(shù)據(jù)分析，將大額報(bào)銷(xiāo)、頻繁報(bào)銷(xiāo)的參保人篩選出來(lái)，并對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中有一個(gè)參保人在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中進(jìn)行重復(fù)大額報(bào)銷(xiāo)。

　　經(jīng)過(guò)對(duì)其報(bào)銷(xiāo)使用的發(fā)票、藥品發(fā)貨單等憑證核驗(yàn)，確認(rèn)均系偽造。審計(jì)人員憂心的是，如此健全的成套報(bào)銷(xiāo)憑證，憑患者個(gè)人很難做到。呂勁松表示，作為審計(jì)部門(mén)，對(duì)于有疑問(wèn)的收入和支出，都要進(jìn)行審計(jì)，最終將形成詳細(xì)的審計(jì)調(diào)查報(bào)告報(bào)送審計(jì)署。

　　- 數(shù)據(jù)

　　參合人口8.33億

　　截至2009年底，全國(guó)參加新農(nóng)合人口8.33億人，新農(nóng)合2009年籌資944.35億元，基金用于住院補(bǔ)償762.47億元，門(mén)診補(bǔ)償121.81億元，特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償11.90億元，全國(guó)受益7.59億人次，其中住院補(bǔ)償0.62億人次，門(mén)診補(bǔ)償6.7億人次，特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償0.05億人次。(據(jù)衛(wèi)生部資料) (本版采寫(xiě)/本報(bào)記者 楊華云)