上月底，杭州和寧波兩地醫療保險服務部門簽署合作協議，委托相互結算報銷對方參保人員的醫療費———兩地醫保經辦機構互設代辦窗口，病人異地看病時，可享受同城待遇。此前，長三角的滬杭、滬湖等城市已實現“代辦窗口”互通，這一方式正在長三角逐漸普及。

　　更可喜的是，上月下旬，“長三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”推進會在南京召開，各城市在會上明確，長三角各城市醫保互通要探索本地化結算、聯網實時結算等更為便捷的互通模式。從“互設代辦窗口”到“聯網實時結算”，長三角醫保互通探索已進入“深水區”。

　　“互設代辦窗口”運行成熟

　　今年3月，在湖州召開的長三角城市經濟協調會確認了一組長三角合作課題，即“長三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”。課題組確定了“醫保互通”服務的三類人群：一是職工退休后回原籍或赴外地與親屬居住的，醫療行為主要發生在外地的“異地安置”人員；二是一些單位的駐外機構職工，醫療行為主要發生在外地的“異地工作”人員；三是因病情緊急或特殊，本地醫療技術水平難以解決而轉到外地就醫的“轉外就醫”人員。需要指出的是，上述三類人員都是城鎮職工參保人員，目前長三角醫保互通的服務對象不包括諸如參加“新農合”醫保的人員。

　　針對上述三類人員，課題組總結出三種互通模式，分別是委托代理結算即“互設代辦窗口”、本地化結算和聯網實時結算。

　　委托代理結算目前在長三角運行已比較成熟。最早的探索始于上海和嘉興。去年3月，浙江嘉興社保局與上海市松江區醫保中心簽訂了醫療費用代辦報銷服務的協議。根據協議,凡在嘉興自購房屋或因投親原因而居住嘉興的上海參保人，可先在上海辦妥異地就醫關系轉移手續，并選擇上海松江區醫保中心為報銷單位，然后和嘉興市社保局簽訂代辦報銷的委托協議。簽訂協議的上海參保人在嘉興定點醫院看病，先用現金全額支付，然后將醫保卡、費用發票等交給嘉興社保局，后者每周1次到松江區醫保中心代辦報銷，報銷款則通過銀行或郵匯直接給參保人。嘉興為上海參保人代辦報銷不收取任何費用。此服務一推出，3個月內就有16筆、約5萬元的代辦報銷。

　　去年底，上海和湖州、上海和杭州分別簽署醫療保險代報銷服務協議。杭州市醫療保險服務管理局的數據，僅杭州一地，去年至今已有9000多位上海市民在杭州享受了代辦報銷服務。

　　但“互設代辦窗口”也有不少弊端。首先參保人必須得先自己墊資，之后再報銷，很不方便；其次中間環節增加，行政成本相應增加。據測算，為異地就醫的參保人提供代辦報銷服務，每代辦一人，新增行政成本約50元—80元，而這部分投入，目前全部由就醫地來承擔，很不合理。

　　“互通理想狀態”尚難實現

　　長三角醫保互通的未來方向是本地化結算和聯網實時結算。“長三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”課題組牽頭單位、南京市醫保中心的主任王福華介紹，聯網實時結算是醫保互通的理想狀態。

　　舉個例子，杭州市民張先生長期在一家杭州公司的上海分部任職，在杭州參保，由于有高血壓，他經常在上海醫院看病拿藥。如果滬杭實現聯網實時結算，張先生的參保資料由杭州醫保中心傳輸到上海醫保中心，張先生就能領到一張上海醫保卡，他在上海醫院看病的醫療費用數據，將即時傳送到一個“中間平臺”。在這個“中間平臺”上，系統自動按照杭州的醫保政策進行計算，并迅速傳回上海醫院，從而完成結算。這種模式的好處顯而易見：張先生使用起來很方便，就跟在杭州使用一樣，而且兩地醫保機構也可以實時進入系統進行審核、復核、監控。

　　實現聯網實時結算的難處是，增設“中間平臺”，需要大量資金、技術投入。目前我國的醫保統籌是以縣為單位建立的，不同城市甚至同一座城市的市縣間，對門診或住院報銷比例、藥品目錄等的規定都不一樣。比如，由于各地診療庫、藥品庫名稱不同，一地的“青霉素”到了另一地可能是“先鋒”，前期需要進行大量的“翻譯”工作。另外，各地報銷政策也不一樣，同樣病種一地可報80%，另一地可能只有70%。“中間平臺”建設，還涉及各地醫保信息系統、醫療機構信息系統的改造，技術成本和維護管理成本都很高，難度很大。

　　本地化結算介于委托代理結算和聯網實時結算之間。所謂本地化結算，打個比方，南京、杭州各有10000人在對方城市，而且雙方的醫保報銷政策差不多，就各自按照本地標準為異地人員制作醫保卡，并建立獨立的異地人員信息庫。這些人在異地就醫時，使用的就是當地卡，享受的也是當地政策。兩個城市的醫保基金按照這些異地參保人員年均醫療消費情況設定人均標準，并定期清算。

　　本地化結算也有缺點，只能適用于經濟發展水平、醫療消費水平、政策待遇水平相近的城市之間，適用范圍的局限性很大。如果城市間發展水平差異較大，利益就難以平衡。

　　兩大模式將于近期試點

　　除已在運行的委托代理模式外，另兩種模式也將于近期內推行試點。南京市醫保中心主任王福華說，長三角16城市將進行基礎數據的統計整理工作，建立各自的異地人員就醫信息庫，找出經濟發展水平、醫療消費水平、政策待遇水平都較相近的城市，為進行本地化結算模式尋找可能。

　　江蘇省將率先試點聯網實時結算模式。王福華說，江蘇省內各城市間先建立省級層面的“中間平臺”，將其醫保信息進行整合并實現聯網結算。如果有條件，浙江、上海也可以各自建立自己的“中間平臺”，等三個“中間平臺”都建立后，再轉換，就相對簡單了。

　　于上月下旬召開的“長三角地區醫療保險異地就醫費用結算方案”推進會上，各城市明確，各城市將根據自身情況選擇適合試點、推廣的模式。對于試點中必然增加的成本，與會業內人士和專家建議，可以采取“政府購買”的形式，委托第三方機構，比如可以由保險公司而非醫保部門為異地人員提供醫保代辦。這樣既能節省政府部門的人力成本，還能提高代辦服務質量。(楊健 張斌)