提高診費(fèi)、降低藥費(fèi)，最后會(huì)不會(huì)造成實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)反而上漲的局面？理論和實(shí)踐都無法排除這種可能。單純改變醫(yī)和藥的比價(jià)體系(無論是計(jì)劃提價(jià)還是市場(chǎng)提價(jià))，都很難對(duì)醫(yī)藥實(shí)際價(jià)格發(fā)生作用。

　　11月23日，國家發(fā)改委公布了《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》，明確了將通過提高診費(fèi)、降低藥價(jià)等改革措施，進(jìn)一步理順醫(yī)藥服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

　　我國實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格管制政策由來已久，效果卻不好。實(shí)際上，這套政策僅僅限制了醫(yī)藥的名義價(jià)格，并沒有改變我國醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求的現(xiàn)狀，也就難以有效控制醫(yī)藥實(shí)際花費(fèi)的快速上漲。與普通商品不同，事先約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品限價(jià)，通常無法固定醫(yī)藥服務(wù)的實(shí)際花費(fèi)，醫(yī)生可以通過專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)名義價(jià)格進(jìn)行亦此亦彼的無數(shù)組合，以躲過政府的價(jià)格管制之箭。

　　放眼國際上的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，其醫(yī)藥價(jià)格管理主要使用兩個(gè)政策杠桿：一是放開醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，通過醫(yī)院醫(yī)生的充分競(jìng)爭(zhēng)來降低醫(yī)療行業(yè)的平均利潤(rùn)；二是實(shí)施醫(yī)藥服務(wù)購買方與供給方的價(jià)格談判機(jī)制，幫助參保人對(duì)抗醫(yī)院醫(yī)生的供給壟斷力量，解決醫(yī)療服務(wù)業(yè)的信息不對(duì)稱問題。

　　正如有論者質(zhì)疑的那樣，提高診費(fèi)、降低藥費(fèi)，最后會(huì)不會(huì)造成實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)反而上漲的局面？理論和實(shí)踐都無法排除這種可能：如果現(xiàn)行民間資源仍然不能自由進(jìn)出醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，占有我國90%以上醫(yī)療資源的公立醫(yī)院，在沒有外在競(jìng)爭(zhēng)的約束下，可以一方面享受診費(fèi)漲價(jià)的益處，另一方面通過專業(yè)技術(shù)手段規(guī)避藥品名義價(jià)格下降的不利。

　　不對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等準(zhǔn)入政策動(dòng)手術(shù)，單純改變醫(yī)和藥的比價(jià)體系(無論是計(jì)劃提價(jià)還是市場(chǎng)提價(jià))，都很難對(duì)醫(yī)藥實(shí)際價(jià)格發(fā)生作用。

　　某種程度上，我國醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理政策屬于“二次定價(jià)”：首先由價(jià)格管理部門確定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥價(jià)上限，之后由醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過多元化結(jié)算體系再確定一個(gè)支付價(jià)格。在這個(gè)過程中，我們看到了非常豐富的定價(jià)之法，包括按項(xiàng)目、按人頭、按病種、按診次等多種方式，這與工人工資可計(jì)時(shí)亦可計(jì)件一樣，充分反映了醫(yī)藥服務(wù)生產(chǎn)過程的高度復(fù)雜，非得購買方和供給方進(jìn)行微觀層面的充分博弈不可。

　　實(shí)際上，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制比較完善的國家或地區(qū)，如德國和我國臺(tái)灣等，多是先由市場(chǎng)形成醫(yī)藥服務(wù)的原始價(jià)格，再由保險(xiǎn)方和醫(yī)院醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)談判確定實(shí)際支付價(jià)格。運(yùn)用這套定價(jià)體系，通過充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，臺(tái)灣僅僅用了不到5%的費(fèi)率，就支撐起了高福利的全民健保體系。

　　筆者主張，在改革醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入政策的同時(shí)，應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)由社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院醫(yī)生談判確定醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。有人質(zhì)疑，這種議價(jià)談判機(jī)制與價(jià)格管理部門定價(jià)有何不同，不也是一種政府定價(jià)嗎？區(qū)別在于：價(jià)格管理部門定價(jià)超脫于醫(yī)療服務(wù)供需雙方，其定價(jià)行為難以靈敏反映供求雙方的訴求；醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)供給方議價(jià)談判，一方面要受到醫(yī)院醫(yī)生的直接牽制，另一方面要保證醫(yī)保基金的收支平衡，這些動(dòng)力和壓力將使得談判價(jià)格盡可能地接近供求的真實(shí)情況。(陳皮 學(xué)者)