12月11日，經過調查，霍山縣召開新聞發布會，通報該縣血透病人感染丙肝事件為一起醫源性感染事件。而隨著調查的逐步深入，基層醫療衛生機構在管理和發展中暴露出來的諸多問題也亟待解決。

　　經過衛生部和省衛生廳、六安市衛生局專家深入實地調查發現，霍山縣醫院存在監督管理不到位產生的漏洞。醫院雖然設置院感室、護理部、醫務科三個科室，分別承擔著院內感染、護士操作培訓、醫生專業業務指導管理和督查的責任。但在實際運行中，三科室的管理制度只是寫在墻上，沒有認真檢查執行情況。

　　記者了解到，在事件發生的過程中存在著醫務人員責任心的缺失。在該院透析病人中，有部分病人曾到其他醫院做過透析治療，也有少數透析病人在醫院附近租房合住。這樣的情況極易造成交叉感染，后果嚴重。但部分醫務人員對此卻麻木不仁，未履行告知職責。

　　記者還發現，該縣醫院血透室的布局設置也不合規范。血透室沒有病人、醫務人員雙向通道，沒有專用通道，沒有明確的專用治療室、專用治療機，各功能區域劃分不清，犯了醫院感染類科室設置的大忌。在具體透析操作中，操作人員執行一人一洗手不到位，沒有按照規定進行機器、人員、物品消毒，感染和非感染病人沒有做到分開專人治療和護理。血液透析機沒有做到一人一用一消毒，隱性感染患者與正常透析患者存在交叉感染隱患。

　　專家指出，霍山血透病人感染丙肝病毒事件，直接的原因是縣醫院在管理上的“漏洞”，而在深層次上也暴露出目前基層醫療衛生事業方面存在的投入和人才兩大“軟肋”。

　　首先是投入不足。血液透析可能導致感染的環節是多種多樣的，包括輸血、使用血液制品、透析器的復用、多人共用一臺透析機、免疫力下降導致的日常感染等等。而事實上，透析器的復用正是可能導致感染的重要環節，但一人一臺使用，現實難以滿足。 12月11日才走馬上任的霍山縣醫院代院長蘆仕堂告訴記者：霍山縣醫院血透室只有8臺機子，目前滿負荷運行仍顯不足，而購一臺新機子要15萬元。

　　其次是專業人才在縣及縣以下醫院仍很匱乏。按國家有關規定要求，從事血液透析的相關醫護人員至少需接受3-6個月以上的專業培訓才能上崗，因為人手有限，霍山縣醫院從事這方面工作的部分醫護人員只接受了半個月的培訓就匆匆上崗。據介紹，從1994年至1995年的兩年間，沒有一個醫科大學的畢業生分到該醫院工作；近兩年情況雖大為改善，但仍存在“孔雀東南飛”現象。

　　事情發生后，省、市、縣三級迅速行動，采取積極措施對事件進行處理。衛生部醫政司、醫管司專家也先后趕赴霍山指導調查工作。霍山縣委、縣政府對處置此次醫療事件高度重視，要求做到責任落實、問題整改、安撫治療、調查處理、宣傳解釋、保障服務“六到位”，并在全縣醫療衛生系統開展大檢查，堅決杜絕其他衛生醫療機構出現院內感染情況。

　　鑒于此次霍山縣醫院血透室發生多人感染丙肝病毒，且造成了較壞的社會影響，依據相關法律法規，有關部門對醫院有關責任人分別給予了處分。同時明確，血檢后確定的丙肝病毒感染者，需要住院治療和轉院治療的，一切費用均由霍山縣醫院承擔。經專家組認定的丙肝病毒感染者的直系親屬要求體檢，體檢費用也由縣醫院承擔。從12月9日開始，霍山縣醫院血透室停止一切診療活動，停機改造。停診期間，所有需要透析的病人都妥善安排到市級醫院進行治療，待160平方米的新病區改造驗收合格后，恢復透析。

　　霍山縣醫院發生的血透病人感染丙肝病毒事件已得到了初步的有效處理，但要徹底堵住基層醫療服務存在的漏洞，還必須強化醫德教育，依法規范管理，破解發展瓶頸，讓人民群眾的生命健康安全得到切實保障。(張大鵬)