普洱市景東縣的陸奶奶退休后來到昆明的女兒家中安度晚年，雖然這邊的條件比老家好很多，但老人卻有塊始終放不下的心病——看病住院很不方便。原來，陸奶奶在單位辦理過醫(yī)保，但社保卡離開參保地就不能使用，如果在昆明就醫(yī)，必須個人先墊付醫(yī)藥費，再拿發(fā)票回老家報銷，來回折騰不算，時常要等三五個月才能拿到報銷款，給家庭經(jīng)濟帶來很大壓力。

　　6月1日舉行的《云南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務管理辦法》(以下簡稱《辦法(聽證稿)》)聽證會給陸奶奶帶來了福音：今年我省將在普洱、曲靖、怒江3州市開展醫(yī)保異地就醫(yī)試點工作，參保人員只要憑借社會保障卡，就可以在省內的任何定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或在任何定點藥店購藥，醫(yī)藥費用實行實時結算，立即可以享受到與本人統(tǒng)籌地相同的醫(yī)保待遇。總結試點經(jīng)驗后，計劃在2010年試點范圍擴大到大多數(shù)州市，2011年在全省范圍內實現(xiàn)醫(yī)保“一卡通”。

　　對于這項涉及面廣泛、社會關注度極高的政策，省人力資源和社會保障廳按照“陽光政府”四項制度要求，召開聽證會，廣泛聽取社會各界代表意見。通過公開報名和邀請兩種方式產(chǎn)生的21位聽證代表一致認為，必須盡快開展異地持卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)實時結算的試點工作，使參保人員異地就醫(yī)墊付費用的問題得到及時有效的解決。

　　參保群眾熱切盼望

　　經(jīng)過十多年的積極探索和不斷實踐，我省目前已基本建立起了覆蓋城鎮(zhèn)職工和即將覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度。據(jù)今年一季度的統(tǒng)計，全省共有628.42萬人參加了城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。實踐中出現(xiàn)了兩大突出問題：一是現(xiàn)行醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，無法在較大范圍內實現(xiàn)風險共擔；二是各地保障標準存在明顯差異，各統(tǒng)籌區(qū)之間的醫(yī)保政策和管理辦法各不相同，形成了明顯的“割據(jù)”狀態(tài)。

　　與此同時，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，不同區(qū)域人員流動日益頻繁，參保人群就醫(yī)需求日益多元化，參保人員要求解決異地就醫(yī)便利化的呼聲越來越高。據(jù)估算，截至去年底，我省異地安置人員(包括異地工作、異地退休和長期異地生活等)超過50萬人，僅2008年辦理異地安置和轉院轉診的人數(shù)就達到10多萬人次。另據(jù)2007年的一項調查，我省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的支付以個人墊付為主，個人墊付醫(yī)療費金額在5000-10000元的人數(shù)最多。從總體趨勢上看，多數(shù)州市都有墊付費用增多而墊付難度增大的現(xiàn)象，此外還存在異地就醫(yī)手工報銷周期長、報銷手續(xù)繁瑣復雜，醫(yī)保經(jīng)辦機構對異地就醫(yī)的業(yè)務難以進行有效監(jiān)管和稽核等問題。

　　基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)難，這一群眾普遍反映的問題引起了省委、省政府和省有關部門的高度重視，今年省政府的工作報告中，將開展異地就醫(yī)服務管理試點列為省政府今年的一項重點工作。根據(jù)年底工作計劃，我省在年內將啟動異地就醫(yī)服務管理試點工作，并適時在全省范圍內推開，建立起符合未來發(fā)展要求和適應參保人員實際需要的就醫(yī)服務管理體系。

　　到異地普通門診可直接刷卡

　　聽證會上，省人力資源和社會保障廳副廳長張玉祥作為決策發(fā)言人對我省異地就醫(yī)服務管理的相關問題進行了說明。他介紹，根據(jù)《辦法(聽證稿)》，持卡異地就醫(yī)的人員必須是基本醫(yī)療保險參保人員，其中首先解決異地就醫(yī)墊付費用情況較為突出的參保城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)問題，試點條件成熟后再擴展到城鎮(zhèn)居民。新型農村合作醫(yī)療參合人員由于體制問題，暫未納入服務范圍。同時，只解決我省行政范圍內的異地就醫(yī)問題，不能實現(xiàn)跨省持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)。

　　符合辦理異地就醫(yī)的參保人員包括四類：轉外就醫(yī)(異地轉診)、異地工作、異地退休安置和長期異地生活、出差或探親等。根據(jù)前期課題研究結果，我省異地就醫(yī)服務管理的重點是異地退休安置人員和長期異地生活居住的人員，因此《辦法(聽證稿)》重點解決的也是這部分參保人員的問題。

　　如何才能享受醫(yī)保“一卡通”服務？《辦法(聽證稿)》根據(jù)異地就醫(yī)的不同情況做出了規(guī)定：對于異地普通門診、異地定點零售藥店購藥的參保人員，可直接憑借社會保障卡在就醫(yī)地“兩定”機構(定點藥店、定點醫(yī)院)就診或購藥；對于異地特殊病和慢性病門診就醫(yī)、異地住院醫(yī)療、異地門診搶救等3種情況，參保人員必須首先向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提交申請，并辦理相關備案手續(xù)，經(jīng)審批同意并在醫(yī)保系統(tǒng)內進行身份標識及選擇定點機構確認后，方可在就醫(yī)地享受住院、慢特病門診、門診搶救等醫(yī)保待遇；參保人員如發(fā)生異地門診搶救的，本人或親屬應在2個工作日內向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理相關手續(xù)。

　　醫(yī)保待遇執(zhí)行參保地標準

　　異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇，是參保人員最關心的問題。《辦法(聽證稿)》中，采取的是“參保地待遇”模式，即參保人員異地就醫(yī)時享受的醫(yī)保待遇與其參保地醫(yī)保待遇一致，并按照其參保地的醫(yī)保待遇政策進行費用結算。醫(yī)保待遇資格的確認、醫(yī)保待遇水平的確認，如基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準的支付范圍及支付標準；醫(yī)療費用起付線、支付比例和最高支付限額等，均執(zhí)行參保地的規(guī)定。

　　為何不采取執(zhí)行就醫(yī)地待遇政策？張玉祥介紹，一方面是考慮到政策的公平性，參保地和就醫(yī)地的就醫(yī)待遇、繳費標準政策差別較大，如按就醫(yī)地待遇執(zhí)行，則將侵占就醫(yī)地其他參保人的權益；另一方面是考慮到政策的穩(wěn)定性，如果采取執(zhí)行就醫(yī)地待遇，則政策調整太大。

　　異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何支付，是參保人員關注的重點，“最核心的就是要解決異地就醫(yī)人員墊付醫(yī)療費用、報銷周期長的問題。” 按照《辦法(聽證稿)》，參保人員只要憑借社會保障卡，通過讀卡器進行身份識別，就可以在異地刷卡購藥，刷卡看普通門診、慢特病門診或者住院，之后由定點醫(yī)療機構進行費用結算，個人只需要承擔按醫(yī)保政策規(guī)定的應自付或自費部分的費用，其余費用則由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與“兩定”機構結算。

　　據(jù)了解，我省的做法在異地就醫(yī)方面實現(xiàn)了兩大突破：一是實現(xiàn)“個人賬戶漫游”，在全國率先實行參保人員在全省范圍內異地持社保卡購藥和普通門診就醫(yī)；二是突破“異地就醫(yī)‘兩定’機構重新定點的限制”，現(xiàn)有的所有“兩定”機構均可為參保人員提供異地醫(yī)療(藥品)結算服務。

　　將成立省級異地結算中心

　　實現(xiàn)異地就醫(yī)的關鍵，在于完善異地醫(yī)療費用結算制度。《辦法(聽證稿)》采取了“委托付款”的結算方式。經(jīng)過費用審核后，由就醫(yī)州市級醫(yī)保經(jīng)辦機構先墊付應由統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的費用，并及時撥付“兩定”機構。(其中，在昆明地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費用由省醫(yī)保中心與其“兩定”機構進行結算付款)。省人力資源和社會保障廳將成立省級異地結算中心，負責監(jiān)督各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間的費用清算和相互劃撥。

　　為了加強醫(yī)保資金監(jiān)管，建立異地協(xié)查機制，降低管理成本，避免糾紛，《辦法(聽證稿)》還提出了“就醫(yī)地管理”的模式。即就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的費用進行審核，扣除不合理費用，并負責對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供的醫(yī)療藥品行為的真實性和合法性進行核實，必要時開展稽核，確保醫(yī)療保險基金的合理支出。為保證資金安全，《辦法(聽證稿)》規(guī)定，資金的劃轉只能通過銀行進行，不得以現(xiàn)金形式劃撥。

　　3州市7月起試點

　　“醫(yī)保異地就醫(yī)，是黨委、政府高度重視、人民群眾迫切需要、社會各界高度關注的事情，即使面臨許多困難，也必須加快推進。” 張玉祥表示，推進異地就醫(yī)工作過程中，我省將堅持“穩(wěn)步推進”原則，首先選取普洱、曲靖、怒江3個州市開展試點，爭取在 7月份實現(xiàn)3州市的參保人員在昆明持卡就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)實時結算。

　　為了試點順利開展并實現(xiàn)全省推廣，我省正緊鑼密鼓地進行兩項重要的前期工作。一是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，計劃用兩年時間，將全省各地從縣級統(tǒng)籌全部升級到州市級統(tǒng)籌，醫(yī)保人員數(shù)據(jù)集中到州市級醫(yī)保經(jīng)辦機構；二是加快異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)軟件開發(fā)的進程，確保按時完成系統(tǒng)建設，為異地就醫(yī)服務管理業(yè)務運行提供完善的技術支持。

　　代表建議

　　周路(云南理路律師事務所律師)：行政上應對各方責任及違規(guī)處罰等予以明確，比如當參保人員申請辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，應明確規(guī)定審批時限。當發(fā)生異議時，建議成立權威的裁決機構。

　　李樹清(省人大代表)：《辦法(聽證稿)》規(guī)定，參保人員如發(fā)生異地門診搶救的，本人或親屬應在2個工作日內向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理相關手續(xù)。而實際上搶救階段的時間非常緊張，可能顧不上辦理這些手續(xù)，建議將時限延長至病情穩(wěn)定后的2個工作日。

　　曾其勇(民進云南省參政議政處負責人)：應做好醫(yī)保卡使用過程中的監(jiān)督和管理工作，保證醫(yī)保信息的聯(lián)動性，建立異地就醫(yī)協(xié)作機制，方便參保人員，強化異地監(jiān)管。

　　欒麗華(昆明市延安醫(yī)院職工)：應明確并統(tǒng)一異地就醫(yī)參保人員在醫(yī)院就醫(yī)的流程，盡可能減少審批手續(xù)和各類表格，方便參保人員就醫(yī)和醫(yī)院管理。(謝煒)