普洱市景東縣的陸奶奶退休后來到昆明的女兒家中安度晚年，雖然這邊的條件比老家好很多，但老人卻有塊始終放不下的心病——看病住院很不方便。原來，陸奶奶在單位辦理過醫(yī)保，但社保卡離開參保地就不能使用，如果在昆明就醫(yī)，必須個(gè)人先墊付醫(yī)藥費(fèi)，再拿發(fā)票回老家報(bào)銷，來回折騰不算，時(shí)常要等三五個(gè)月才能拿到報(bào)銷款，給家庭經(jīng)濟(jì)帶來很大壓力。

　　6月1日舉行的《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)管理辦法》(以下簡稱《辦法(聽證稿)》)聽證會給陸奶奶帶來了福音：今年我省將在普洱、曲靖、怒江3州市開展醫(yī)保異地就醫(yī)試點(diǎn)工作，參保人員只要憑借社會保障卡，就可以在省內(nèi)的任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或在任何定點(diǎn)藥店購藥，醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，立即可以享受到與本人統(tǒng)籌地相同的醫(yī)保待遇。總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)后，計(jì)劃在2010年試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到大多數(shù)州市，2011年在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“一卡通”。

　　對于這項(xiàng)涉及面廣泛、社會關(guān)注度極高的政策，省人力資源和社會保障廳按照“陽光政府”四項(xiàng)制度要求，召開聽證會，廣泛聽取社會各界代表意見。通過公開報(bào)名和邀請兩種方式產(chǎn)生的21位聽證代表一致認(rèn)為，必須盡快開展異地持卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的試點(diǎn)工作，使參保人員異地就醫(yī)墊付費(fèi)用的問題得到及時(shí)有效的解決。

　　參保群眾熱切盼望

　　經(jīng)過十多年的積極探索和不斷實(shí)踐，我省目前已基本建立起了覆蓋城鎮(zhèn)職工和即將覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。據(jù)今年一季度的統(tǒng)計(jì)，全省共有628.42萬人參加了城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)踐中出現(xiàn)了兩大突出問題：一是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，無法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；二是各地保障標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，各統(tǒng)籌區(qū)之間的醫(yī)保政策和管理辦法各不相同，形成了明顯的“割據(jù)”狀態(tài)。

　　與此同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，不同區(qū)域人員流動日益頻繁，參保人群就醫(yī)需求日益多元化，參保人員要求解決異地就醫(yī)便利化的呼聲越來越高。據(jù)估算，截至去年底，我省異地安置人員(包括異地工作、異地退休和長期異地生活等)超過50萬人，僅2008年辦理異地安置和轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的人數(shù)就達(dá)到10多萬人次。另據(jù)2007年的一項(xiàng)調(diào)查，我省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的支付以個(gè)人墊付為主，個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)金額在5000-10000元的人數(shù)最多。從總體趨勢上看，多數(shù)州市都有墊付費(fèi)用增多而墊付難度增大的現(xiàn)象，此外還存在異地就醫(yī)手工報(bào)銷周期長、報(bào)銷手續(xù)繁瑣復(fù)雜，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)的業(yè)務(wù)難以進(jìn)行有效監(jiān)管和稽核等問題。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)難，這一群眾普遍反映的問題引起了省委、省政府和省有關(guān)部門的高度重視，今年省政府的工作報(bào)告中，將開展異地就醫(yī)服務(wù)管理試點(diǎn)列為省政府今年的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。根據(jù)年底工作計(jì)劃，我省在年內(nèi)將啟動異地就醫(yī)服務(wù)管理試點(diǎn)工作，并適時(shí)在全省范圍內(nèi)推開，建立起符合未來發(fā)展要求和適應(yīng)參保人員實(shí)際需要的就醫(yī)服務(wù)管理體系。

　　到異地普通門診可直接刷卡

　　聽證會上，省人力資源和社會保障廳副廳長張玉祥作為決策發(fā)言人對我省異地就醫(yī)服務(wù)管理的相關(guān)問題進(jìn)行了說明。他介紹，根據(jù)《辦法(聽證稿)》，持卡異地就醫(yī)的人員必須是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其中首先解決異地就醫(yī)墊付費(fèi)用情況較為突出的參保城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)問題，試點(diǎn)條件成熟后再擴(kuò)展到城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員由于體制問題，暫未納入服務(wù)范圍。同時(shí)，只解決我省行政范圍內(nèi)的異地就醫(yī)問題，不能實(shí)現(xiàn)跨省持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)。

　　符合辦理異地就醫(yī)的參保人員包括四類：轉(zhuǎn)外就醫(yī)(異地轉(zhuǎn)診)、異地工作、異地退休安置和長期異地生活、出差或探親等。根據(jù)前期課題研究結(jié)果，我省異地就醫(yī)服務(wù)管理的重點(diǎn)是異地退休安置人員和長期異地生活居住的人員，因此《辦法(聽證稿)》重點(diǎn)解決的也是這部分參保人員的問題。

　　如何才能享受醫(yī)保“一卡通”服務(wù)？《辦法(聽證稿)》根據(jù)異地就醫(yī)的不同情況做出了規(guī)定：對于異地普通門診、異地定點(diǎn)零售藥店購藥的參保人員，可直接憑借社會保障卡在就醫(yī)地“兩定”機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院)就診或購藥；對于異地特殊病和慢性病門診就醫(yī)、異地住院醫(yī)療、異地門診搶救等3種情況，參保人員必須首先向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請，并辦理相關(guān)備案手續(xù)，經(jīng)審批同意并在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行身份標(biāo)識及選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，方可在就醫(yī)地享受住院、慢特病門診、門診搶救等醫(yī)保待遇；參保人員如發(fā)生異地門診搶救的，本人或親屬應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

　　醫(yī)保待遇執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)

　　異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇，是參保人員最關(guān)心的問題。《辦法(聽證稿)》中，采取的是“參保地待遇”模式，即參保人員異地就醫(yī)時(shí)享受的醫(yī)保待遇與其參保地醫(yī)保待遇一致，并按照其參保地的醫(yī)保待遇政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保待遇資格的確認(rèn)、醫(yī)保待遇水平的確認(rèn)，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療費(fèi)用起付線、支付比例和最高支付限額等，均執(zhí)行參保地的規(guī)定。

　　為何不采取執(zhí)行就醫(yī)地待遇政策？張玉祥介紹，一方面是考慮到政策的公平性，參保地和就醫(yī)地的就醫(yī)待遇、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策差別較大，如按就醫(yī)地待遇執(zhí)行，則將侵占就醫(yī)地其他參保人的權(quán)益；另一方面是考慮到政策的穩(wěn)定性，如果采取執(zhí)行就醫(yī)地待遇，則政策調(diào)整太大。

　　異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何支付，是參保人員關(guān)注的重點(diǎn)，“最核心的就是要解決異地就醫(yī)人員墊付醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷周期長的問題。” 按照《辦法(聽證稿)》，參保人員只要憑借社會保障卡，通過讀卡器進(jìn)行身份識別，就可以在異地刷卡購藥，刷卡看普通門診、慢特病門診或者住院，之后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，個(gè)人只需要承擔(dān)按醫(yī)保政策規(guī)定的應(yīng)自付或自費(fèi)部分的費(fèi)用，其余費(fèi)用則由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定”機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　據(jù)了解，我省的做法在異地就醫(yī)方面實(shí)現(xiàn)了兩大突破：一是實(shí)現(xiàn)“個(gè)人賬戶漫游”，在全國率先實(shí)行參保人員在全省范圍內(nèi)異地持社保卡購藥和普通門診就醫(yī)；二是突破“異地就醫(yī)‘兩定’機(jī)構(gòu)重新定點(diǎn)的限制”，現(xiàn)有的所有“兩定”機(jī)構(gòu)均可為參保人員提供異地醫(yī)療(藥品)結(jié)算服務(wù)。

　　將成立省級異地結(jié)算中心

　　實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的關(guān)鍵，在于完善異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。《辦法(聽證稿)》采取了“委托付款”的結(jié)算方式。經(jīng)過費(fèi)用審核后，由就醫(yī)州市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用，并及時(shí)撥付“兩定”機(jī)構(gòu)。(其中，在昆明地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用由省醫(yī)保中心與其“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付款)。省人力資源和社會保障廳將成立省級異地結(jié)算中心，負(fù)責(zé)監(jiān)督各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用清算和相互劃撥。

　　為了加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管，建立異地協(xié)查機(jī)制，降低管理成本，避免糾紛，《辦法(聽證稿)》還提出了“就醫(yī)地管理”的模式。即就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不合理費(fèi)用，并負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供的醫(yī)療藥品行為的真實(shí)性和合法性進(jìn)行核實(shí)，必要時(shí)開展稽核，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。為保證資金安全，《辦法(聽證稿)》規(guī)定，資金的劃轉(zhuǎn)只能通過銀行進(jìn)行，不得以現(xiàn)金形式劃撥。

　　3州市7月起試點(diǎn)

　　“醫(yī)保異地就醫(yī)，是黨委、政府高度重視、人民群眾迫切需要、社會各界高度關(guān)注的事情，即使面臨許多困難，也必須加快推進(jìn)。” 張玉祥表示，推進(jìn)異地就醫(yī)工作過程中，我省將堅(jiān)持“穩(wěn)步推進(jìn)”原則，首先選取普洱、曲靖、怒江3個(gè)州市開展試點(diǎn)，爭取在 7月份實(shí)現(xiàn)3州市的參保人員在昆明持卡就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　為了試點(diǎn)順利開展并實(shí)現(xiàn)全省推廣，我省正緊鑼密鼓地進(jìn)行兩項(xiàng)重要的前期工作。一是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，計(jì)劃用兩年時(shí)間，將全省各地從縣級統(tǒng)籌全部升級到州市級統(tǒng)籌，醫(yī)保人員數(shù)據(jù)集中到州市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；二是加快異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)軟件開發(fā)的進(jìn)程，確保按時(shí)完成系統(tǒng)建設(shè)，為異地就醫(yī)服務(wù)管理業(yè)務(wù)運(yùn)行提供完善的技術(shù)支持。

　　代表建議

　　周路(云南理路律師事務(wù)所律師)：行政上應(yīng)對各方責(zé)任及違規(guī)處罰等予以明確，比如當(dāng)參保人員申請辦理異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)，應(yīng)明確規(guī)定審批時(shí)限。當(dāng)發(fā)生異議時(shí)，建議成立權(quán)威的裁決機(jī)構(gòu)。

　　李樹清(省人大代表)：《辦法(聽證稿)》規(guī)定，參保人員如發(fā)生異地門診搶救的，本人或親屬應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。而實(shí)際上搶救階段的時(shí)間非常緊張，可能顧不上辦理這些手續(xù)，建議將時(shí)限延長至病情穩(wěn)定后的2個(gè)工作日。

　　曾其勇(民進(jìn)云南省參政議政處負(fù)責(zé)人)：應(yīng)做好醫(yī)保卡使用過程中的監(jiān)督和管理工作，保證醫(yī)保信息的聯(lián)動性，建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制，方便參保人員，強(qiáng)化異地監(jiān)管。

　　欒麗華(昆明市延安醫(yī)院職工)：應(yīng)明確并統(tǒng)一異地就醫(yī)參保人員在醫(yī)院就醫(yī)的流程，盡可能減少審批手續(xù)和各類表格，方便參保人員就醫(yī)和醫(yī)院管理。(謝煒)