“在基本藥物制度中，制訂基本藥物目錄是最簡單的，反而是其他一些配套政策的設計相對困難”

　　時近7月，國家基本藥物目錄仍未公布。

　　較之衛生部副部長馬曉偉此前4月底出臺的表態，已晚了近兩個月。

　　近兩周來，與新醫改密切相關的6項重大公共衛生服務項目啟動，《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》出臺，新醫改節奏似乎并未過多受到甲型H1N1流感疫情的影響。

　　基本藥物目錄是基本藥物制度的重要一環。除目錄遴選外，該制度還涉及藥品生產、流通、使用、報銷、定價、合理使用等一系列問題。

　　“在基本藥物制度中，制訂基本藥物目錄是最簡單的，反而是其他一些配套政策的設計相對困難。”中國藥學會醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖告訴《瞭望》新聞周刊。

　　宋瑞霖此前一直在國務院法制辦文教衛生司工作，對中國的醫藥政策十分熟悉。

　　他表示，具體到中國的基本藥物制度，相關決策人士意見基本一致，“我們絕不只是追求一個漂亮的前臉，而是方方面面都力求細致，有形式，也要有實質，否則不可能達到預期效果。”

　　“目錄建設”，還是“制度建設”

　　宋瑞霖說，根據目前掌握的情況，此次基本藥物目錄大概收入400種藥。

　　“但不是說只有400多個藥品，因為藥有不同規格、不同劑型。比如感冒通，有片劑、膠囊、沖劑等劑型，這些不同劑型算1種藥。”

　　根據4月份發布的《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，該目錄應當按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則，結合我國用藥特點，參照國際經驗等遴選而成。

　　而從世界和中國的情況看，基本藥物目錄并非新生事物。

　　1977年，世界衛生組織首次制訂基本藥物清單，意在為各國政府提供一個范本，以便能挑選藥物解決當地公共衛生需求。清單每兩年修訂一次，以反映新的衛生挑戰、醫藥方面的新發展以及不斷變化的耐藥模式。清單至今已更新到第十五版。

　　中國自上世紀80年代開始制訂國家基本藥物目錄，在1982年、1996年、1998年、2000年、2002年和2004年先后編制了6版國家基本藥物目錄。

　　2004年的版本，收西藥品種773個，中成藥品種1260個，共2033種。

　　“2000多種藥，顯然已經偏離‘基本藥物’的概念了，所以我們做的很重要的一個工作就是讓目錄瘦身。”宋瑞霖說。

　　據了解，世界衛生組織2007年第十五版《基本藥物標準清單》中，僅列藥物340種。據稱，已“能夠對付多數全球重點疾病，包括瘧疾、艾滋病毒/艾滋病、結核、生殖衛生疾病以及越來越多的慢性病，如癌癥和糖尿病等”。

　　宋瑞霖表示，目錄非常重要，它“就像是菜單，公眾靠這個知道能點哪些菜，政府靠這個知道會花多少錢。但由于以往這些版本的基本藥物目錄沒有配套政策，對誰去組織生產、誰去保證供應、誰去籌資、誰去支付等問題沒有涉及，因此，它僅是一張紙，沒有發揮基本藥物的作用。”

　　宋瑞霖說，直到2005年，大家才真正開始討論基本藥物的制度建設，而不僅僅是目錄建設。“從這個意義上說，我們現在探索構建的基本藥物制度是嶄新的。”

　　基本藥物目錄的另一個實際問題是報銷。

　　我國目前大致有3個涉及藥品報銷的目錄，分別為《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(以下簡稱《醫保目錄》)、《社區衛生服務機構基本藥物參考目錄及各省(區、市)的新農合醫療用藥報銷目錄》《鄉村醫生基本用藥目錄》。

　　有觀點認為，不同藥品報銷目錄彼此共存，是中國城鄉之間、區域之間經濟發展不平衡在衛生領域的突出表現。

　　宋瑞霖說，目前看來，國家基本藥物目錄和《醫保目錄》重合率非常高。“關鍵是如何進一步提高其報銷比例，以解決目錄之間的對接問題。”

　　普藥，還是創新藥

　　大量的基本藥物屬于已過專利期的通用藥，在臨床上已廣泛使用或使用多年。其特征往往是，技術含量比較低、價格比較低、產品比較容易進入市場、多家企業生產銷售、用藥習慣相對固定等。

　　很多業內人士據此認定，大型普藥生產企業會是國家基本藥物制度的最大受益者。

　　“中國是藥品生產大國，但絕大多數藥品是仿制藥。問題是，作為一個藥品消費大國，不管是從更好地保障人民群眾的生命健康角度，還是從發展經濟的角度，我們都需要培育一個具有國際競爭力的制藥產業，而制藥產業的核心競爭力只能是創新能力，也就是新藥研發能力。”中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬對《瞭望》新聞周刊說。

　　自1985年以來，國際承認的中國原創藥品只有青蒿素、丁苯肽、雙環醇等為數不多的幾個。由于藥品定價、招標采購等多方面配套政策不完善，少數企業的創新行為往往不能給企業爭取到驕人業績。

　　據時任費森尤斯·卡比(中國)公司政務總監的陳哲峰2007年在媒體上說，2002年，石藥集團的原創藥丁苯肽軟膠囊上市。該藥耗資近3.5億元，是世界上第一個專門治療缺血性腦卒中的藥物。然而，由于難以進入醫院主渠道，巨額投資難以收回，還面臨產品專利不斷荒廢的窘境，后續新藥研發和創新項目難以展開。

　　“與國際上新藥上市后在專利期內每年為企業創造數億甚至數十億美元的銷售額相比，中國目前還沒有通過創新藥品成功獲取收益的先例。”陳哲峰說。

　　針對基本藥物制度對普藥企業的“利好”信息，宋瑞霖表示，基本藥物制度絕不應該是產業界的“指揮棒”，企業不要以為有了基本藥物制度，生產的普藥有政府“埋單”，整個產業就只需要圍著這個轉，不需要創新了。恰恰相反，企業必須加大創新力度，注重產品水平的提高。否則，醫藥產業就不可能做到可持續發展。

　　如何控制費用

　　“基本藥物制度的初衷是為了解決貧困國家的藥品短缺問題，發達國家并沒有引入基本藥物制度這個提法。而中國也早已告別了缺醫少藥的情況，我認為，現在談基本藥物制度，更應該關注如何控制醫藥費用快速上升的趨勢。”朱恒鵬說。

　　他介紹道，美國、英國等發達國家國力較強，福利較好，醫療保障體系比較健全，因此，絕大多數上市藥品都能夠報銷，自然無所謂“基本”和“非基本”藥物的區分。

　　“但是，在各國醫藥費用都不斷上漲的背景下，發達國家自20世紀70年代起就不斷研究采取各種藥品開支的控制措施。”

　　據4月初公布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》的相關表述，建立國家基本藥物制度，也意在降低藥品價格。

　　學界對基本藥物制度能否實現控制醫藥費用的目標，卻說法不一。有觀點認為，若公立醫院“以藥補醫”的機制不變，醫療機構勢必傾向于多開藥、開貴藥，冷落這些基本藥物，藥品費用畸高的現狀難以改變。

　　朱恒鵬認為，基本藥物制度跟控制醫藥費用增長的關系并不是很密切，如何扭轉“以藥補醫”的機制、實施更為先進的醫保支付方式等，才是控制醫藥費用迅速攀升的上佳對策。

　　他說，根據國家允許醫院以15%的藥品進銷差價彌補虧空的政策，顯然，批發價越高的藥品，醫院能夠獲得的批零加價收益越大。比如，批發價格10元的藥品，醫院的加價收入為1.5元，而批發價格100元的藥品，醫院的加價收益可以達到15元。此外，公費醫療和城鎮職工醫保等方面存在機制缺陷，比如采取按服務量付費的保險支付方式等，就是藥價虛高的重要原因，也妨礙了有效控制醫療費用。

　　合理用藥的體制障礙

　　“落實基本藥物制度的核心是使用環節，即醫療機構和醫務人員能不能合理使用基本藥物。”宋瑞霖說，“這涉及公立醫院改革，而這是醫改中最難的部分。”

　　棘手的是，假如配套政策不到位，醫藥不分等體制性、機制性障礙不破除，藥品即便能夠擠入國家基本藥物目錄，也可能面臨醫務人員“應選而不去選”的尷尬。

　　從補償機制看，醫療機構收入的主要來源是財政撥款、醫療服務收入和藥品差價收入三項。在財政撥款和醫療服務支出遠遠難以維持醫療機構運營的背景下，“不解決醫療機構的補償機制問題，就算規定各級醫院的使用比例，醫院也不一定會使用基本藥物。醫院不使用，廠家自然不生產，基本藥物只好玩失蹤。”朱恒鵬說。

　　基本藥物的定價政策，同樣是“機制性痼疾”。朱恒鵬認為：“政府定價永遠是定不準的。”

　　他解釋說，定價是否準確取決于兩個要素：是否反映成本，是否反映供求。“中國大大小小幾千家藥廠，即便同一種藥品，也往往有數百家企業生產，你能知道其成本嗎？至于市場的供求關系，那就更難把握了！”

　　據朱恒鵬介紹，醫保付費機制的改革，經國內外多年探索，已有許多行之有效的方法，這些方法能夠誘導醫生合理用藥，“我們現在需要做的是學習借鑒這些方法”。

　　他說，以往按服務量付費的支付機制，說白了就是醫院點“菜”，讓他人“埋單”。由于醫患雙方信息不對稱，患者需要做什么檢查、吃什么藥，一般都是醫生說了算，但支付者卻不是醫院。在利益驅動下，醫院很可能多點些“菜”、點貴的“菜”，甚至是胡亂點“菜”。在這種機制下，醫院關注的很可能不是藥品的性價比，而是回扣高不高，甚至希望藥品價格越貴越好。

　　宋瑞霖說：“醫療信息在醫院和政府之間也不對稱，但是，這種信息在醫生的同行之間是對稱的，所以我們在基本藥物制度中也考慮引入同行監督，減少開大藥方的行為。”

　　他認為，“醫生的行為理性了、醫療的行為理性了，中國的醫療改革就成功了，關鍵還在于公立醫院的改革。”

　　如何做到醫藥分業，切斷醫藥之間的聯系，是新醫改方案討論中的一大熱點。

　　“國外的大醫院沒有門診藥房，醫藥自然就分業了，但這個經驗不易學，因為他們有比較嚴格的轉診制度，沒有社區醫院提供的轉診證明，大醫院是不能接收患者的，所以他們的大醫院不需要開設門診，自然也就無需門診藥房。而中國的情況是，社區醫院門可羅雀，大醫院一號難求。”

　　宋瑞霖說，不是國外老百姓不想直接去大醫院治病，也不是國外醫生素質高不肯賣藥掙錢，而是他們有規范的制度。“我相信美國的醫生到中國執業，也會賣藥掙錢，中國的醫生到美國執業，不用賣藥也能獲得很高收入。”

　　“醫藥分業等問題十分棘手，但這個問題今后必須改善，否則，醫改就可能走向死胡同。”宋瑞霖說，“原因很簡單，根據木桶原理，不解決短板的問題，即便不斷地向木桶注水，也無法增加木桶內的水容量，寶貴的資源也就浪費了。”(張冉燃)