8月1日起，醫保門診統籌政策開始實施；截至8月6日，近7萬參保人已享受了426萬元的記賬，人均受惠62元/診次。市民得實惠的同時，不少問題也開始浮現：部分醫院頻頻開出限額處方；部分病人一周內數次到醫院開藥，要在一月之內將300元的報銷額度用光……問題如何解決？新政又將走向何處？權威部門對此一一回應。

　　憂 醫院頻開限額處方

　　阿婆納悶：每月可報300元為何只報33元？

　　家住海珠區昌崗路的郭姨今年64歲，一直在家附近一間社區衛生服務中心治療中風的后遺癥，每月中藥費約450元。上周一，她到該中心辦理了定點，并享受了一次門診報銷，少掏了36元藥費。

　　可幾天后郭姨復診時卻碰了釘子。“醫生給我用自費的處方箋開藥，說因為我超出了報銷限額。他們說，醫保中心每年和他們結算是一個人400元，算下來就是每人每月33元。我上次已經報銷36元，超過的部分如果報銷就要醫院承擔，所以只能自費。”郭姨說，她覺得自己“還比以前虧了”。現在退休工人的醫保賬戶注入資金每月要劃扣普通門診統籌費37.8元，但社區醫院的限額造成每月報銷不能超過33元，“我相當于還虧了4.8元”。

　　門診統籌政策實施，大小醫院給每張處方限額已是公開的秘密。在越秀區某二甲醫院，劉先生藥單超過60元，硬生生被工作人員拽回去要重新開藥。

　　醫院擔心：超出部分要自己墊不敢開藥

　　門診統籌政策明明規定每個參保人月度最高報銷額度為300元/月， 為什么到了醫院就不成了呢？原來醫保基金中心和醫院的結算是按照人頭來計算的，一級醫院和社區醫院年度結算額度是400元/年，其他醫院是600元/年。醫院按照月度來計算，得出了病人月度報銷限額。對此，部分醫院如是辯解：“醫院的結算只有個人最高限額的1/6，超出部分醫院自己墊，我們怎么敢開藥？”

　　中心回應：限額標準超出測算標準五成多

　　對于醫院的擔心，廣州市勞動和社會保障局醫保處并不認同。據統計，廣州醫保參保人平均就診次數約為7.2次/年/人。2008年廣州市三、二、一級綜合醫院門診統籌金應記賬金額分別為80元/診次、63元/診次和43元/診次。在一般情況下，參保人選擇大、小醫院就醫的比例約為7∶3，從而得出參保人年度實際醫療消費總額約為：

　　大醫院：7.2次/年/人×70%×80元/診次=403元/年/人；

　　小醫院：7.2次/年/人×30%×43元/診次=93元/年/人。

　　目前，醫保經辦機構與定點醫療機構年度結算額度已經超出了測算標準的五成多。

　　喜 買藥一族回流醫院

　　市民高興：醫院看病抵過上藥店買藥

　　醫保門診統籌的實施，正在改變不少參保人的就醫習慣。“到社區醫院看病、開藥抵過自己到藥店買藥”的說法開始在一些精打細算的市民中流傳開來。

　　市民吳小姐算了筆賬：社區醫院的掛號費是3元，藥費可報銷65%，如果社區醫院和藥店藥品售價差不多，只要藥費在5元以上，社區醫院報銷后的費用加上掛號費后，也會比在藥店省；而到大醫院看病，只要藥費在十多元以上，報銷的部分一般也能和掛號費“抵消”。“以前得了感冒這樣的小病，我都是到藥店買點銀翹片，省錢省時間。現在門診可以報銷了，如果感冒了也會考慮到醫院看病。”

　　醫院歡迎：市民生病就上醫院是好事

　　這樣會否造成醫療資源的浪費呢？無論是大醫院還是社區醫院的醫生都表示，醫生一向不主張市民生病后做自己的“醫生”，隨便到藥店買藥吃，一來有可能“斷錯癥”，買的藥不合適貽誤了病情，二來不正規的藥店買到的藥無保障。

　　黃埔區黃埔街港灣路社區衛生服務站的楊主任舉例說，門診可報銷后，衛生站陸續接診了好幾個高血壓病情較重的老人，他們之前都是為了省錢，在藥店自己買某種廉價的降壓藥吃，“一兩元就有100粒，但只對輕癥高血壓有效，病情重些的就一點用都沒有。”所以醫生們普遍認為，新政策促使老百姓在生病后到正規醫院咨詢、治療，其實是好事。

　　中心回應：“重看病”轉向“重預防”是雙贏

　　參保者從藥店走向醫院的這種轉變同樣為醫保中心所看好，但這一部分新增的門診量不容忽視，也不在此前醫保機構測算的范圍之內，對于醫保基金的壓力有多大，還是一個未知數。

　　“一個新政策的實施，剛開始的確會有一些意想不到的情況出現，也是之前沒有門診統籌政策遺留下來的一些問題的集中釋放，不必驚慌。”廣州市勞動和社會保障局醫保處有關負責人表示，就比如當初居民醫保的實施，不少老病號之前沒錢看病，就等著實施那一天去看病做手術，眾多白內障參保人曾經一度給眼科醫院造成了極大壓力，“但是過了之后就正常了。”“可能從開始的一周、一個月或者三個月來看，門診統籌的集中消費會比較突出，但是從半年，或者一年的情況看，會相對平穩。”

　　在他看來，“的確會有個別參保人想拼命開藥，但更多參保人是寧愿不要報銷也要身體健康的。何況，看病需要時間，而且是藥三分毒，拿了藥不吃，也會過期。”特別是成為參保病人的定點醫院之后，醫院為了控制成本和盈利，也會千方百計地保證定點參保人的健康，將目前的“重看病”向“重預防”轉變，保證定點參保人的健康，最終造成雙贏的局面。

　　一周賬本 逾三成選點人未就醫

　　8月1日到6日，全市已辦理選點的參保人數量為104158人；就醫記賬結算的人次數為68338人。全市已辦理記賬結算的參保人所發生的門診醫療總費用為1103萬元，次均總費用為161元/診次，基本醫療費記賬總額為426萬元，次均記賬額62元/診次。

　　醫院對策

　　短期：限制開藥天數

　　記者了解到，一些醫院也開始采取一些積極對策來迎接新政策。比如限制開藥天數：急診不超過3天用藥，慢性病不超過7天用藥。老人家一般都會配合，有個別提出“給我開夠300元”的，醫生經解釋后對此加以拒絕，病人一般也會理解。

　　長遠：增加選點參保人

　　“對醫院來說，最有效的措施就是增加選點參保人，提高醫療費用共濟能力。”廣州市勞動保障局醫保處處長張學文表示，部分定點醫院擔心的無非是選擇門診定點的參保人大多是病人，就醫次數較多，醫療消費較大。而醫保機構和醫院的結算方式就是一種大數法則，定點的病人越多，成分越廣，風險就越小。所以應進一步鼓勵和吸引健康參保人選點，最大限度地提高醫療費用的整體共濟能力。

　　“目前，全市已辦理選點的參保人數為104158人，普通門診就醫的參保人數為68338人，健康參保人選點約占34.4%，實際情況不完全是定點醫院想象的那樣。”張學文表示。

　　記者手記 運行順暢尚需合力

　　從無到有，醫保門診統籌給眾多參保者帶來福音的同時，正在悄悄地改變整個衛生體制的運行軌道：全民醫保讓參保人從醫院的“棄兒”成為“座上賓”，零散的參保個體通過醫保中心和醫院有了對話的抗衡力；醫院的大處方正在受到醫保結算機制的約束；病人的健康將成為醫院的盈利源泉；“治療為主”的醫療觀念將被“預防為主”的健康觀念所替代……一種參保者、醫保機構和衛生機構三者的平衡正在逐步地構建起來。

　　而如何讓這一惠民的醫保政策能夠正常順暢地運營下去，還需參保者、醫院和醫保政策共同的協作和努力。(蔣悅飛 伍仞 顏英 林甲松 朱艷妮)