編者按

　　日前，國家衛生部網站公告稱，醫改方案公布4個月來，中央財政已下撥資金716億元，啟動實施了基層醫療衛生機構建設、重大公共衛生項目等一批重點項目。此外，國家基本藥物制度、公立醫院等重點改革正穩步推進。

　　30年來，我國醫療衛生事業走過了一條曲折的道路。教訓之一就是，財政投入不足，使得很多公立醫院為了生存和發展，過度治療，盲目趨利，甚至形成了種種不合理的潛規則，加劇了群眾看病就醫的負擔。

　　實踐證明，這樣的做法既違背了我國醫療衛生事業的宗旨，也不符合中國國情。只有讓醫療衛生事業回歸公益性，才能真正解決群眾看病就醫的難題。最近一段時間，上至中央，下至地方，密集出臺了一系列深化醫療衛生體制改革的措施。本版特別推出這篇報道，為您解讀醫改措施在破除潛規則、回歸公益方面的推進狀況和未來走向。

　　“箭在弦上，蓄勢待發”———當下中國醫改的推進狀況，堪當此語。

　　來自衛生部的消息稱，截至目前，山西、江蘇、安徽、福建、江西、山東、河南和陜西8個省制定了本地區醫改實施意見。遼寧、湖南、廣西、西藏等12個省(區)召開了醫改工作會議，全面動員部署醫改工作。與此同時，各地還嘗試推出了“提高新農合報銷比例”、“基本藥物開展零加成試點”、“公共衛生服務落實到基層”等一系列創新舉措。

　　長期以來，醫療領域潛規則盛行，成為困擾群眾看病就醫的最大難點之一。一個已經明確的消息是，《公立醫院改革試點指導意見》將于近日下發，衛生部將選擇12個左右地市級城市的100家公立醫院開展試點工作，并于10月正式啟動試點。對此，有業內人士認為，醫改的成敗關鍵系于公立醫院改革，公立醫院改革的關鍵又在于如何真正破除長期存在的醫療潛規則。改革能否如人們所愿，尚待時間檢驗。而要想“保險”，就必須在適當的時候，將經過實踐檢驗的醫改成果上升為國家法律或法規。

　　潛規則盛行開

　　大處方、動大手術的背后，纏繞著一條由潛規則串聯起來的長長的利益鏈條

　　在公立醫院看病，普通病人最害怕的就是開大處方、動大手術，而這往往是某些醫生最熱衷的事情。

　　在進入本文采訪前，北京一位姓林的女士向記者反映，她得了子宮肌瘤之后，到一家三甲醫院診治，被通知要施行手術。當自己上了手術臺之后，主治大夫問她的丈夫，有一種根治的辦法想不想嘗試，丈夫來不及多想便在手術單上簽了字。“手術結束后我才發現，所謂的‘根治’辦法就是將我的子宮和卵巢全部切除！”

　　怒不可遏的林女士找到這名大夫理論，對方回答，“你丈夫在手術單上簽字了”。

　　“手術最后的把關權在擁有專業知識的醫生手中。難道別人要切心切肝醫生也照做嗎？”林女士憤怒地質問。

　　在與院方交涉的過程中，林女士得知，在施行手術之前，婦產科主任已經查明了她的病情，并指示主治大夫，“患者年齡不大，子宮肌瘤又屬于危害不大的疾病，因此，沒有進行手術的必要”。但是等婦產科主任離開后，主治大夫硬是將林女士弄上了手術臺。

　　在與院方交涉了幾天后，林女士被告知，“施行手術的主治大夫已經離開醫院，下落不明，初步斷定系主動與醫院脫離關系，因此，醫院沒有義務承擔此次手術造成的后果”。

　　手術后，林女士經常尿血，十分痛苦。再次與院方交涉后，對方同意免費為林女士治愈手術后遺癥。

　　有業內人士透露，醫院之所以難以遏制“開大處方、動大手術”的沖動，是因為其背后纏繞著一條由潛規則串聯起來的長長的利益鏈條。

　　為了治理醫療腐敗，降低藥價，自2000年開始，各地醫院開始實行藥品和醫療器械集中采購招標制度。然而記者在采訪中了解到，隨著時間的推移，招標在一些地方開始變味，在醫藥代表、各大醫院以及部分專家的“互助”下，集中采購招標成為抬高藥價、集體尋租的腐敗平臺。其最后的結果是，讓患者背負沉重的負擔。

　　一位醫藥代表給記者算了一筆賬。他說，藥品進醫院，從招標專家組到醫院的院長、分管副院長，從藥房主任(或藥劑科長)到處方醫生，甚至統計員、會計，“處處都得花錢”。而這些費用最終都要患者買單。

　　一家醫院的專家向記者透露：在同類藥中，醫院領導往往傾向于招進那些價格昂貴的新品種藥，因為“新藥”附帶著高額的回扣。“在醫藥集中采購招標之前，院領導便位居藥品消費利益鏈的最高端；實行招標之后，這樣的格局沒有太大變化。”

　　“院領導如果需要招標藥品，他就會在有關藥品展銷會露面，并把生產這種藥品的廠家全部邀請過來。這時，院領導往往會給各廠的醫藥代表‘相面’，他要觀察、感受哪些人更面善一些、更可靠一些。價格不是問題，質量也不是問題。如果他感覺這個醫藥代表靠不住，即使送再多的錢也會被他拒之門外。而一旦他接了藥商方面的錢財，就立即成了利益共同體。”這位專家說。

　　除了院領導外，普通醫生也想從藥品招標中“分一杯羹”。

　　“哪怕一個品質優良的大夫，要抵擋‘新藥’回扣的誘惑、給陌生人開廉價藥，也是一件非常不容易的事。”一位醫生告訴記者。

　　采訪中，這位醫生的話得到了多次印證。不止一位醫生向記者抱怨：人家搞醫藥批發和招標的，買豪宅，購別墅，而我們開處方拿點小回扣，又算得了什么呢？

　　上述醫生還向記者道出了醫院內部一個頗具諷刺意味的招標潛規則：同類藥品中要招上一種最便宜的，它是為院里職工及親朋好友們準備的。所以，治療同樣病癥的藥，醫院里既有價格低廉、藥效穩定、毒副作用清晰的“老藥”，又有昂貴的“新藥”。它們價格的差別往往是幾倍甚至幾十倍。而前者，與普通患者是無緣的。

　　“招進便宜藥還有一個作用，表明醫院招進了各種檔次的藥品，用以滿足不同層次患者的需求，可以輕松應對所有的監管。”這位醫生說，上大手術和開大處方本質上差不多，也意味著多用藥多提成，都屬于過度治療，醫生和醫院都能增加收入。

　　對此，林女士感到非常難以理解：“就因為醫生想做大手術，想獲得更多的提成，就要把我明明不需要切除的子宮和卵巢給切了？”

　　路徑選擇

　　無論是基本藥物制度，還是權威的診療標準，在制定和實施中最難突破的環節都是利益

　　對于公立醫院的潛規則，中國人民大學衛生醫療體制改革與發展研究中心主任王虎峰認為，“不要將其過度神秘化妖魔化，而是要正視它，仔細考慮怎么去解決這個問題”。

　　“開大處方，從根本上說，是以藥養醫造成的。應該說，以藥養醫現象的存在有其不可避免的一面。這是因為，現行政策允許西藥15%，中藥30%的加成。而不合理之處在于，這一政策在實際操作中被濫用了。可以說，醫院和醫生是搭了賣藥加成的便車，牟取了醫院以及醫生個人的利益。”王虎峰說。

　　要想解決以藥養醫的問題，王虎峰認為，首先應該從政策上予以考慮。“最省事的辦法就是硬性規定藥品零加成。但是，另一個非常現實的問題就會浮出水面———有沒有別的籌資來源，可以彌補醫院資金的不足。就現在的平均水平來說，全國醫院的藥品收入占到了一半以上，可以想象，這樣大的一筆費用，現在不允許醫院和醫生獲取了，那靠財政或是其他的資金渠道恐怕是很難做到的。”

　　“因此，”王虎峰說，“我們可以考慮另一條思路，通過相關制度設計盡量克制醫生多開藥的動機，保證用藥的合理。此輪醫改提出了基本藥物制度，通過提供安全、經濟、高效的藥物來替代那些貴重藥品，降低醫療的總成本。”

　　而對于動大手術的問題，王虎峰認為，“比開大處方更復雜”。

　　“在發達國家，雖然有很多免費醫療，但是診療標準是十分嚴格的。也就是說，患者不會隨便治療，確實需要才做，這些診療標準都是由國家權威技術部門發布的，最大限度地保證了治療的合理可續，杜絕了小病大治。”王虎峰認為，重新提出醫療技術路線的選擇問題，有著極為現實的意義。

　　王虎峰說，就醫療市場的特點來說，如果沒有權威的技術路線或者說診療標準的話，將會造成醫療資源的極大浪費。“通常情況下，人們都會自覺不自覺地選擇小病大治，過度治療，這不是醫生一個方面的問題，患者也有這個需求。對醫學并不了解的人的直覺是，最好的醫生，最貴重的設備，就是最好的。如果沒有規范的標準，醫生也會就高不就低，除了利益驅動外，對患者也好交差。”

　　無論是基本藥物制度，還是權威的診療標準，在制定和實施中最難突破的環節都是利益。“醫改不能看成一個專業問題，而是一個公共管理問題，但是我們在制定醫改的公共政策時仍然結合醫學的規律。所有的制度或是標準都不會很高深，但實施起來都會很難，難就難在任何制度或標準都是一個利益導向，出臺之后總會有人得利有人受損，這是一個利益的重新分配過程。這就是為什么醫改配套的制度或標準遲遲難以出臺的原因。”王虎峰說。

　　未來目標

　　公益性的回歸則不能靠醫院本身，而是需要一系列良好的制度措施；在適當的時候，這些良好的公共政策需上升為國家法律或法規

　　此輪醫改對公立醫院的改革目標提出了四句話———“政事分開，管辦分開，盈利與非營利分開，醫藥分開”。

　　對此，北京大學中國經濟研究中心教授、新醫改方案起草者之一的李玲則認為，就公益性和非營利性的問題而言，兩者還有一定的區別。“真正的公益機構不僅僅是不營利，還要追求社會效益的最大化。應該堅持公立醫院的公益性不動搖。公立醫院的試點到現在還沒有任何模式，也就是說還沒有實質性地啟動。在我看來，真正的公立醫院就是政府的派出機構，完全是公益性質。公立醫院其實不是要政府投錢全包，而是要從外部的管理機制，到內部的運行機制，由政府負責監管好。”

　　但李玲說，醫院公益性的回歸則不能靠醫院本身。“醫院沒有積極性做公益。作為微觀經濟活動主體，醫院一定會考慮自己的收入和收益最大化。保障公益性需要一系列的保障措施，需要定位和任務，說到底就是國家層面的方針政策。”

　　“總的來看，公立醫院改革確有很多困難。目前已經有了很多政策原則，應該整合起來，形成一種機制，有利于合理科學地提供醫療服務，有利于醫療模式的可持續發展，在社會主義市場經濟條件下更好地提供醫療公共服務，走出公立醫院改革的困局。”王虎峰說。

　　“合法化也是公共決策的一個重要內容。”有業內專家點出了更為關鍵的問題———醫改方案目前是作為一個政策性文件下發的，并非完全意義上的法律，缺少政策執行者相關的權利義務安排和責任追究等方面的內容，這可能會影響到它的實施。我國關于醫療衛生方面的法律法規也有一些，但是沒有一部完整、全面的健康法。因此，這項起點良好的公共政策在今后的執行過程中應該不斷地修改完善，并在適當的時候上升為國家法律或法規。 （杜曉）