醫改一年，成果遺憾相伴

　　2009年被稱為“醫改元年”。一年間，醫改政策出臺之密集、政府投入之巨大，前所未有。2009年，全國各級財政醫療衛生支出3902億元，比2008年增長38.1%。其中，中央財政醫療衛生支出1277億元，比2008年增長49.5%。國家的計劃是3年投入8500億元。不過，這樣一個投入在取得成效的同時，仍然面臨著很大的質疑聲在新醫改方案實施一周年的時候，戲劇性地上演了藥價加價率1300倍的蘆筍片事件。一條“出廠價僅為15.5元的蘆筍片，經過醫藥公司、醫藥代表等多級代理、層層加碼后，賣到患者手中時竟漲到了令人瞠目結舌的213元。加價率竟高達1300倍”的消息相繼在各媒體被狂炒。而其實，發生在湘雅二醫院這種藥價虛高現象并非個別現象，只是藥價虛高的冰山一角。在醫改實施一周年之際，爆出這樣的事件，似乎是跟醫改開了一個大玩笑。

　　醫改是一道世界性難題。如何用中國式方法破解難題，關系到改革發展穩定的大局。實踐證明，隨著醫改的穩步推進，我國醫療衛生服務的公平性和可及性進一步提高，看病難、看病貴問題有所緩解，13億人病有所醫的夢想正在逐步實現。

　　新醫改實施一年之后，國家發改委社會司健康保障處提供的數據顯示，中國居民參保人數已經超過了12億，補助標準達到人均80元。12億人中，包括4.01億的城鎮人口和8.33億參加新農合的農村居民。其中，城鎮參保人數比上一年增加8325萬人，新農合的參與率則達到94.2%。衛生部數據顯示，新醫改實施以來，各地已經新增2077個鄉鎮衛生院，8011個城市社區衛生服務中心，和68128個村衛生室。到目前，全國59.9萬個行政村共設有63.3萬個村衛生室，村衛生室覆蓋率達90.4%。與醫療機構的快速增長相對應，衛生管理部門培訓了98萬名基層專業醫務人員。

　　藥價虛高何時能治

　　不知是巧合還是在新醫改方案中，國家基本藥物制度是重中之重。深受高藥價之苦的百姓，對于降低藥價的期盼之熱切，使這一制度積聚了各方極高的關注度。國家發展和改革委員會有關人士公開表示，國家發改委將采取四項措施，加強藥品價格管理，加大對流通環節惡意加價、牟取暴利行為的打擊力度，進一步降低虛高藥品價格。

　　這位人士表示，國家發改委近日組織召開了全國物價局長座談會，貫徹落實全國深化醫藥衛生體制改革工作會議精神。參加會議的這位國家發改委人士說，國家發改委將采取的四項措施包括：對屬于企業自主定價的藥品，加強市場購銷價格調查；對政府指導價藥品加強成本審核；建立基本藥物動態調整機制；研究改進藥品價格管理方法。

　　對屬于企業自主定價的藥品，物價主管部門將加強市場購銷價格調查，研究制定牟取暴利的界定標準，依據有關法律法規進行查處；加大對流通環節惡意加價、牟取暴利行為的打擊力度，一經查實，予以曝光。發改委有關部門負責人說，物價部門將對政府指導價藥品加強成本審核。對納入醫保報銷、從企業自主定價轉為政府指導價的，要核實真實出廠交易價格，嚴格審核成本費用明細，防止企業虛列成本，虛報價格。

　　據了解，目前，國家發改委正在進行全面摸底排查，降低偏高的藥品價格，以推動今年實現60%的基層醫療機構實施基本藥物制度。對其他政府指導價藥品價格將分期分批進行復核，根據成本及市場供求變化適時進行調整。在研究改進藥品價格管理方法方面，國家發改委正在修訂藥品價格管理辦法，探索有利于推動降低招標采購等市場交易價格的方式方法。對流通環節實際加價率進行監控。

　　這位人士說，在取消醫院藥品加成的過渡期間，國家發改委為調動醫院使用低價藥的積極性，擬在不突破現行15%加價政策前提下，適當調低高價藥加價率，相應提高低價藥加價率，實行差別加價政策；進一步擴大藥品劑型規格差比價規則的實施范圍，防止企業采取變換劑型、規格等方式變相漲價。

　　這位人士還透露，物價部門在降低藥品價格的同時，將注意保護企業研發創新，提高產品質量的積極性；對擁有自主知識產權的創新藥品以及按照高標準生產的藥品，給予價格支持，允許獲得相對高的利潤率。

　　看病難、看病貴的癥結在哪

　　公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是為群眾提供醫療衛生服務的主力軍。然而，近年來由于其公益性的淡化，“看病貴”成為公立醫院一道揮之不去的陰影。業內人士認為，造成目前公立醫院看病貴的主要原因在于多方逐利造成藥價虛高，“以藥養醫”模式大行其道。

　　近幾年來，藥價虛高成為“看病貴”的一個重要因素。為保障老百姓能用上基本藥物，減輕醫藥負擔，我國明確將實施國家基本藥物制度列為深化醫改的五項重點工作之一。

　　世界上醫療衛生事業搞得好的國家，各有各的可取之處，特別是他們對藥價調控權的堅守，更是值得我們學習。美國的藥品價格由制藥企業與銷售商、社會健康維護組織與醫院、保險公司和聯邦政府聯合談判定價，并受《藥品競爭法案》和《處方藥競爭法案》的約束；英國制定了對制藥企業出廠限價的制度；法國幾乎所有處方藥都進入了國家醫保報銷目錄，一律由政府來定價，另外法國政府還有一套藥品強行降價制度；俄羅斯通過《藥品法》和《關于調整藥品價格的決定》，限制藥品價格上漲指數；日本和法國差不多，所有處方藥均進入醫保目錄，大體共有1.5萬多種，實行政府定價。

　　2009年，中國開始推行新的醫療衛生體制改革。新醫改要求醫保覆蓋率大幅提高，這就意味著醫療機構的就診人數將大幅增加，進而醫療機構的運營成本將大大增加。另一方面，新醫改要求公立醫療機構逐步取消藥品加價，這就意味著醫療機構的收入將大幅下降。成本增加、收入減少，醫院將逐漸形成入不敷出的局面，因此醫院尋求各種辦法提高收入成為一種必然的選擇，而“藥品集中招標采購制度”則為醫院提供了政策漏洞。

　　藥品集中招標采購制度原本是為了降低藥價而創立的。一方面，招標的形式使藥品生產商有了降低價格的動力；另一方面，公開的形式也使得醫院的藥品價格更加透明。但是這一制度的問題在于醫療機構具有采購的壟斷權，壟斷權力使醫療機構產生腐敗的現象，他們與醫藥公司、醫藥代表相互勾結，勾結的結果必然是抬高藥價從中漁利。同時，醫療機構的藥品銷售缺乏競爭，大部分藥品是醫生所開的處方藥，患者沒有選擇的權利，只能接受醫療機構的高價。

　　2009年8月國家基本藥物制度正式啟動實施，有關部門聯合發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和2009年版《國家基本藥物目錄(基層部分)》。10月，發展改革委制定并公布了國家基本藥物的零售指導價格。12月，衛生部、國家中醫藥管理局印發《國家基本藥物臨床應用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》，并要求各地做好培訓和推廣使用工作。

　　解決藥價高的要害

　　湖南省醫藥學會會長劉家望在接受記者采訪時指出了藥價虛高的一個要害——定價機制。他說，即使未來基本藥物實施零差價銷售，但倘若現有定價機制不變，藥品價格仍然有可能降不下來。劉家望認為，實行基本藥物零差價不是解決問題的關鍵，改革現有的定價機制才是根本。目前我國的藥品定價機制是：國家制定的指導價價格偏高；省級統一招標價在國家指導價基礎上只是輕柔地擠出一點水分，但價格仍然很高。實施零差率后，如果這兩個環節不進行改革，仍按原來的藥品定價機制執行，藥品價格還是下不來。

　　目前政府在審核藥價的過程中，往往面臨企業不如實提供成本資料，虛構成本信息等情形，給合理核定投標報價指導價帶來了一定的困難。業內人士表示，藥品價格監管的難度還很高，降價的潛力還很大。

　　記者采訪了解到，更多的消費者認為，根治藥價虛高，關鍵要減少藥品流通環節。長沙市一些公立醫院院長認為，最好的辦法是在各公立醫院成立藥品采購中心，直接與各藥業公司聯系，斬斷目前藥品流通環節中層層加碼的“食利”鏈條，以讓利于患者。

　　據了解，政府對藥價虛高一直比較重視，也出臺過一些法規防止藥價虛高。例如，為抑制藥價虛高，政府采用了國際通用的招投標方式，即在向醫院供應藥品之前，各醫藥公司和藥廠及代理商需通過投標方式自行競價，最后以最低價格向醫院供貨。

　　但是，在實際操作中，目前這種招投標方式已面目全非，即使是投最低價，如果沒有醫院向其采購，等于沒投，招投標由此成了一種形式，病人幾乎沒有享受到藥品招投標帶來的好處。有行內人士透露，有些公開招標方式看似公正公開，實質上，限定指導價導致醫生回扣空間、代理商利潤空間縮水，不賺錢或賺錢太少的藥就會從市場上消失。同時或不久就有同類的新藥上市，而這些新藥只不過是舊藥的再包裝。“加層糖衣就說是新藥，可以重新定價、定高價，換取高額利潤空間。”

　　“很多醫院的醫生都給你開高級藥、貴藥，意圖很明顯，而那些價格便宜的普藥如抗心絞痛的心痛定、降血壓的復方降壓片(每片不到1角錢)等從不開，導致這些又便宜又要用的藥漸漸不見蹤影了。”廣州女子醫院院長王為對筆者說，“這些便宜到被嫌棄的普藥其實很好用，效果又可靠。”

　　鋪就“全民醫保”的軌道

　　為解決群眾“看病難”，深化醫改意見要求，進一步健全基層醫療衛生服務體系。2009年，中央安排了200億元投資，啟動5689個縣級醫院(含中醫院)、中心鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心業務用房建設，已有45%的項目完工并投入使用。此外，各地還籌到201億元建設1萬余個各類醫療機構以及近7萬個村衛生室。

　　硬件“硬”了，軟件不能“軟”。人才問題是基層醫療衛生機構發展的“瓶頸”。各地通過培訓、定向招聘、對口支援等多種形式，補充和提高基層衛生服務能力，累計為鄉鎮衛生院招聘執業醫師1.4萬余人，培訓基層衛生人員98萬人次，共有1091家三級醫院與2184家縣醫院結成對口支援。

　　北京大學第一醫院對口支援密云縣醫院以來，幫助縣醫院完成了骨科、心內科等重點專科的建設，5年間共派出專家140人次，完成手術600余例，并為醫院培養了27名學科帶頭人。

　　與此同時，一些地方還通過政策吸引人才，如江西實行鄉鎮衛生院人員基本工資財政全額保障。南昌市灣里區梅嶺鎮中心衛生院醫生盧放說，現在他的月收入增加了800多元。工資財政全額保障除了收入增加外，還讓鄉鎮衛生院醫護人員覺得工作得到社會的認可。

　　對于新農合帶來的實惠和好處，樸實的農民只用三個字形容：“劃得來！”同時他們又用實際行動給予新農合以最高的評價：全國新農合參合率達94%以上。

　　新農合和城鎮居民醫保還逐年提高籌資水平和保障水平，并且不斷完善管理和服務，在減少居民看病負擔的同時，盡可能提供便利。“實施基本藥物制度以后，基層的老百姓得到一定實惠。”衛生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏說。

　　我國在推進深化醫改過程中明確，要全面加強公共衛生服務體系建設，促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。為此，2009年我國還開展了以下公共衛生項目：消除燃煤型氟中毒危害；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷；貧困白內障患者復明；農村改水改廁等。目前已有21萬貧困白內障患者重見光明，200多萬農村婦女進行了宮頸癌和乳腺癌的篩查，320多萬農村待孕和孕早期婦女免費服用葉酸……隨著各個項目的實施，預防為主的方針得到了進一步貫徹落實。

　　陳竺日前指出，中國政府重視維護和促進城鄉居民的健康權益，始終把發展衛生事業擺在經濟社會發展的重要位置上。中國醫改基本理念，是把醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務。改革將堅持公共醫療衛生的公益性，強調政府在基本醫療衛生服務的籌資和提供方面的責任，并且在解決好公平問題的基礎上，逐步提高衛生系統效率，最終實現公平與效率的統一。改革立足于保障居民的基本醫療需求，實現基本公共衛生服務均等化，加強基層醫療衛生服務體系建設，使廣大城鄉居民不出鄉村、社區就能得到基本醫療衛生服務。(記者姜虹）