這實際是2008年10月發布的新醫改方案征求意見稿的內容。相關表述曾遭到“重回計劃體制”、“統購統銷”等質疑。

　　“我們現在走的實際是以省為單位統一采購的路，但目前來看，省級招標還沒有收到太多實效。”上述學員說。

　　付志方提出，目前新醫改已經進行一年，其時間表、路線圖都已公之于世，現在的形勢是“背水一戰、勢在必行、務求成功”，但對醫改的5項重點任務，不能平均用力，“當務之急是在全面推進醫改五項任務的同時，下更大的功夫抓好基本藥物制度和公立醫院改革這兩大難點。”

　　補償“缺口”

　　一個普遍的共識則是，補償是公立醫院改革的要害。特別是新醫改方案提出逐步取消公立醫院藥品加成，以降低患者藥品負擔后，由此產生的“缺口”怎么彌補，至今未有定論。

　　陳仲強透露，北醫三院2000年～2009年收入來源顯示，醫療收入占53%，藥品收入占40%，財政補助收入占5%，其他收入占2%。

　　換言之，一旦要求醫院不再“以藥補醫”，僅北醫三院一家醫院就將面臨巨大的毛利缺口——這個數字在2007年是8169萬元，在2009年是11622萬元。

　　而政府財政投入不足、醫院收入主要依靠藥品的現象，則是中國公立醫院共同的尷尬。

　　陳仲強說：“在國家費用控制不斷加強、監管力度不斷加大、醫院運行成本不斷上漲的情況下，我們感到，醫院的籌資壓力越來越大。”

　　據陳仲強介紹，目前該院總體運行情況是，在全院44個科室中，盈余科室16個，基本持平的科室11個，虧損科室17個，即約1/3多負運轉、不到1/3基本持平、1/3多正運行。

　　陳仲強說，我們的醫技科室中收支結余為負的科室，大部分是政策性扶持科室，“兒科是嚴重虧損的，職業病等也是醫院按政策必須貼錢保留的。”

　　而北醫三院并非泛泛之輩，這家三級甲等醫院即便是在高手如林的北京醫療圈內，也頗具聲望，其生殖醫學中心、脊柱外科等強勢學科更名滿天下。

　　陳仲強曾在2008年當選“中國醫院優秀院長”。談到醫院目前的運營情況，他形容“自己這個院長像在‘非法集資’，什么時候穿幫我不知道，但現在要滿足醫院的運營卻不得不這么做。”

　　陳仲強和北醫三院的窘境，恰是公立醫院改革“卡脖子”的地方。

　　數據顯示，截至2009年底，中國共有公立醫院14086家，約占醫院總數的71%；2009年，中國公立醫院診療人次達17.1億，大致是醫院總診療人次的92.4%。顯然，公立醫院改革是新醫改的“重頭戲”。

　　綜觀新醫改方案出臺后的2009年，衛生部對公立醫院提出的改革措施大致有開展臨床路徑試點、醫師多點執業試點、在三級公立醫院推廣預約掛號等，這些辦法因未能觸及公立醫院的深層弊端，甚至被認為是“隔靴搔癢”之舉。

　　在“遲滯”的評論聲中，今年2月，《關于公立醫院改革試點的指導意見》亮相。這意味著，公立醫院改革的大戲正式開鑼。16個公立醫院改革試點城市，瞄準堅持公立醫院公益性的方向，將各顯本領。

　　在此次研討班上，談及這項至關重要的改革，一位沒有參與試點的省級主管領導表示，會“邊等邊看”，因為“公立醫院改革要付出巨大成本，不是我們不努力，而是我們沒錢”。

　　付志方強調，合理的補償機制是保證基層醫療衛生機構正常運行、使其公共服務能力能夠可持續發展的關鍵。

　　在他看來，要特別注意對合理補償有所鑒定、有所規范；同時，一定要形成合力，“把補償全部壓到財政身上不太實際”。

　　付志方說：“有人認為政府在醫療衛生方面的投入不存在壓力，我認為是存在的，就是美國也存在，特別是縣級財政非常吃緊，多數都是吃飯財政。而且，縣級財政面對的不僅是醫改，還包括教育等多方面的投入，財力異常緊張。”

　　因此，付志方主張，政府在醫療衛生方面的投入必須充分考慮財力的承受能力，“否則，政策出了，要求急了，財力跟不上，到不了位，影響不好”。

　　積極性之難

　　研討班學員、浙江省副省長鄭繼偉認為，在財政的問題之后，最大的問題是如何調動醫務人員的積極性。

　　他說，比較而言，以前醫院的公益性差一點，但對調動醫務人員的積極性卻是最好的，醫務人員可以24小時上班，大醫院開刀到凌晨兩三點都沒有問題。“我們的醫改能不能找到一個辦法，既讓醫院公益性更好，又讓醫務人員有積極性，我覺得這非常困難。”

　　北醫三院副院長金昌曉在研討班現場教學時介紹，該院職工薪酬組成大致包括兩方面：一是工資和津貼補貼，二是績效獎金和加班夜班費等。前者，“嚴格按照事業單位工資制度執行”，后者，“醫院自主考核發放，是醫院有效調動醫務人員積極性的主要手段”。

　　陳仲強透露，該院教授年薪大致30萬，主任醫師25萬，主治醫師12萬，護士10萬，管理人員不到10萬。

　　陳仲強表示，與醫務人員收入對應的是，目前該院副高以上職稱人員，除國家規定的春節、國慶長假，幾乎95%全年沒有休假，而在教學醫院，按照規定他們可以有兩到四周的假期。此外，醫務人員經常做手術直到凌晨，超負荷工作已成常態，尤其是臨床、醫技科室責任重、風險高、勞動強度大，非常辛苦。

　　金昌曉說，該院職工的薪酬來源主要有財政撥款和醫院自籌兩種途徑，“財政撥款主要保證離退休人員的工資，而通過提供醫療服務獲取收入，占醫院支出總額的95%，醫務人員工資、績效獎金和津貼補貼等基本來源于醫院自籌。”

　　也就是說，醫務人員的收入主要靠自己去“掙”。

　　2008年，時任衛生部黨組書記的高強在《健康報》上發表署名文章《醫患攜手共建和諧》，文中披露：“現在，各級政府對醫院的投入平均只有醫院支出的7%左右，有些大醫院只占2%～3%，有的甚至要求醫院上繳部分收入。醫生的工資福利待遇、醫院的基本建設和設備購置基本上都靠醫療服務創收解決。”

　　高強表示，“這種體制實際上把醫患雙方推到經濟利益對立的地位。醫生增加收入，患者就會增加負擔；而減輕患者負擔，醫生就會減少收入。”

　　面對這種體制機制性困境，陳竺2009年向媒體解釋說，新醫改的大方向是“堅持公益性、調動積極性”，這兩者相輔相成。“忽視對醫務人員的支持，‘堅持公益性’難達目的；而過于強調醫務人員待遇，忽視提供基本醫療服務的任務，醫院的發展就會跑偏，就會發展為創收的積極性。”

　　李玲強調，千萬不能考核醫生的創收能力，要想辦法給醫生正確的激勵機制。“如果沒有好的控制費用的辦法，不轉變醫院賺錢的經營機制，那只會削弱政府投入的效率。”

　　此前曾有輿論質疑，農村縣、鄉醫療衛生機構在新醫改后收入迅速增長，一則是國家大舉投入，二則是誘導需求，即“既吃財政、又吃病人”。

　　衛生部農村衛生管理司副司長聶春雷在2009年7月的新聞發布會上稱，控制醫療費用的問題，是難點問題，也是重點問題。“因為各項醫療保障制度，它的關鍵就是要控制好醫療費用。特別是新農合籌資這么低的情況下，控制醫療費用更是我們重中之重的一項工作。”

　　聶春雷表示，衛生部要求各級醫療機構要嚴格控制用藥和診療行為，有些省規定新農合報銷目錄之外的藥不能超過一定比例，對診療的范圍也提出一些要求，這些都是對醫療機構的規范，實際也是控制醫療費用的措施。

　　李玲說，現在的問題是，醫療保障體系單兵突進，醫療服務體系沒有跟上，在這種情況下，費用控制很難實現。

　　開放之爭

　　5月13日，國務院公布《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》。與2005年“非公經濟36條”對應，這份文件被稱作“新36條”。

　　“新36條”明確提出，鼓勵民間資本參與發展醫療事業。該文件寫道：“支持民間資本興辦各類醫院、社區衛生服務機構、療養院、門診部、診所、衛生所(室)等醫療機構，參與公立醫院轉制改組。支持民營醫療機構承擔公共衛生服務、基本醫療服務和醫療保險定點服務。切實落實非營利性醫療機構的稅收政策。鼓勵醫療人才資源向民營醫療機構合理流動，確保民營醫療機構在人才引進、職稱評定、科研課題等方面與公立醫院享受平等待遇。從醫療質量、醫療行為、收費標準等方面對各類醫療機構加強監管，促進民營醫療機構健康發展。”

　　而在4月召開的“2010年北京醫政暨物價工作會議”上，北京市衛生局副局長鄧小虹稱，該局將把民營醫療機構管理納入醫療機構全行業管理范圍，促進民營醫療機構健康發展。

　　這些政策傳遞的信息令試圖進入醫療領域的社會資本頗為興奮。

　　研討班學員、江蘇省副省長何權說，我們不能再走盲目擴張大醫院的老路，應該注意調整結構，研究促進民辦醫療機構發展的辦法，扶持一些有水平、有特色的合資、民辦醫療機構，使其成為公立醫療機構的有益補充。

　　“從江蘇省的情況看，民辦醫療機構還面臨著人才、稅收等方面的瓶頸，這需要國家統一研究，制定政策。”何權說。

　　在李玲看來，醫療行業不應該是一個掙大錢的地方。她說，國外的確有一些非常知名的私立醫院，但那是富人做慈善，富人以個人名義捐樓、捐款，贏得社會尊敬，同時也享受國家的稅收減免。“但中國究竟會有多少資本在進入醫療領域時，想的是品牌，想的是誠信，這很難說。同時，醫療行業非常特殊，特別需要社會的信任，而醫院獲得信任非一日之功。”

　　李玲表示：“鼓勵民營醫療機構發展，方向很對，但是，既然民營醫療機構是補充，就不應把希望寄托在民營醫療機構上，這是不切實際的。”

　　這是一個頗具爭議的話題。有觀點認為，在中國改革開放的年代，極具開放潛力的醫療服務領域，開放程度卻最差，目前恰需要“鯰魚”帶來新鮮氣象。

　　昔日臺灣民營醫院打破公立醫院壟斷、最終實現公眾福利提升的劇目，會再次上演嗎？