醫(yī)保制度走到“十字路口”，往哪里去是個問題

　　主持人：民生問題是近來人們關注的焦點，也是影響未來經(jīng)濟政策走向的熱點。在醫(yī)療、教育、住房三大話題中，醫(yī)療爭議最多，所以我們今天就來談談醫(yī)保問題。近日，有關領導對新一輪醫(yī)保改革作了重要指示。兩位能否談談，為什么要選擇這個時機出臺醫(yī)保改革的政策，其背景是什么？

　　李長安：誠如主持人所講的，最近中央領導對新一輪醫(yī)保改革多次作出了重要指示，而相關部門也在緊鑼密鼓地設計方案和制定配套政策。比如，前不久溫家寶總理在全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議上明確指出，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度是改善民生的一項重要任務。根據(jù)相關布署，國務院確定的2007年首批79個試點城市，要在9月底前出臺實施方案并正式啟動。2008年1月份要提出2007年試點的評估報告和2008年擴大試點的計劃。可以這么講，2007年是我國醫(yī)保制度的“改革年”，也是改革的“關鍵年”。

　　之所以選擇在這個時候出臺醫(yī)保改革的試點方案和政策，最重要的原因就在于，隨著經(jīng)濟社會條件的巨變，我國現(xiàn)行的醫(yī)保制度進入了一個“十字路口”：傳統(tǒng)的醫(yī)保制度已經(jīng)不能適應經(jīng)濟社會的發(fā)展要求，而符合市場經(jīng)濟體制要求的新醫(yī)保制度卻仍未建立起來。

　　從歷史上來看，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度始建于上世紀50年代，這種帶有濃厚計劃經(jīng)濟色彩的公費和勞保醫(yī)療保險制度，運行多年來已顯露出不少弊端。在實行市場經(jīng)濟體制改革后，有關部門對醫(yī)保制度進行了積極的改革與探索。然而改革中對市場化的認識偏差，又使我國的醫(yī)保制度出現(xiàn)了比較嚴重的方向性失誤。

　　“看病難”、“看病貴”一直是困擾著老百姓的頭等大事，已經(jīng)成為了政府頭疼不已的社會民生問題之一。隨著醫(yī)保事件頻發(fā)，醫(yī)療體制中諸多弊病開始顯現(xiàn)，醫(yī)保改革也就隨之提上日程。

　　徐月賓：確實，中國當前的醫(yī)療保障制度已經(jīng)到了非改不可的時候了。實現(xiàn)全體居民在基本醫(yī)療機會面前的平等，是新一輪醫(yī)保改革的主要目的。然而，現(xiàn)實的情況卻不容樂觀，醫(yī)療機會的不平等已經(jīng)嚴重地損害了我國現(xiàn)行醫(yī)療體制的公平和效率。這種不平等主要體現(xiàn)在：

　　一是城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距。根據(jù)衛(wèi)生部的調查結果顯示，占總人口30%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置，而占總人口70%的農村人口卻只能分配到20%的衛(wèi)生資源配置。

　　二是醫(yī)療服務的質量差距。在農村地區(qū)，許多醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員素質不高，業(yè)務水平低下，醫(yī)療設備簡陋。更讓人擔心的是，本來就人手不夠的農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)，相比較而言，絕大多數(shù)高素質醫(yī)生和高質量的醫(yī)療設備，均集中在城市。

　　三是即使是城市內部也存在著機會不均的現(xiàn)象。普通職工特別是失業(yè)下崗人員、傷殘人員等社會弱勢群體與政府公務員、白領階層相比，有著十分明顯的差距。

　　可見，中國的醫(yī)療機會不平等現(xiàn)象一直處于十分嚴重的狀態(tài)。而世界衛(wèi)生組織近日公布的數(shù)字也證實了這一點：中國的衛(wèi)生公平性僅僅排在第188位，是全世界倒數(shù)第4位。

　　各方利益大調整：醫(yī)保改革“手術刀”該從哪里下

　　主持人：從兩位介紹的情況看，醫(yī)療機會的不平等真是到了不可思議的地步。為什么會出現(xiàn)這種局面呢？

　　李長安：這個問題確實值得反思。我認為，大家對過去的醫(yī)保改革不滿意，主要是其中有兩點出現(xiàn)了較大的失誤：

　　其一是改革的指導思想出現(xiàn)了偏差。我們有句口號，叫做“效率優(yōu)先，兼顧公平”。但這主要指的是經(jīng)濟生產領域，而全民基本醫(yī)療保障卻屬于一種典型的“公共產品”，并不適用于單純的經(jīng)濟效益最大化原則。在這種指導思想下，許多醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院弱化甚至放棄了公共服務的職能，出現(xiàn)了主要靠向患者收費、過分依賴醫(yī)療市場的不良導向。

　　其二是公共財政的支持力度不夠。客觀地講，隨著我國財政收入的逐年增加，公共財政對構建醫(yī)療機會平等的新型醫(yī)保制度的支持能力有了極大的提高。財政部最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，今年1-6月，全國財政收入達到26117.84億元(同比大幅增長30.6%)。政府財政收入的快速增長，為新一輪的醫(yī)保改革提供了堅實的資金基礎。

　　實際上，近些年來，我國公共財政對公共衛(wèi)生的支持力度也逐年增大。比如2006年國家財政對全國公共衛(wèi)生支出達到1312億，比2002年翻了一番，增長了107%。而今年僅中央財政就安排了312億資金，比去年猛增了85.8%。

　　然而，由于我國的公共財政體制尚未完全建立，公共財政的觀念仍未全面樹立起來，使得公共財政在使用過程中，存在著典型的“越位”和“缺位”并存的現(xiàn)象。公共財政在公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的投入方面縮手縮腳。有專家測算，如果建立城鄉(xiāng)一體化的新型醫(yī)療保障體系，國家財政每年至少要拿出500億以上的資金進行補貼。如果公共財政的使用方式和效率不改變的話，全體居民醫(yī)療機會平等的目標就無法實現(xiàn)。

　　因此，醫(yī)保程度不是什么“財政能力”的問題，而是“財政選擇”的問題。例如世界上實行全民醫(yī)保的國家中，既有美國、英國、日本等這樣的發(fā)達國家，也有像印度、泰國、古巴這樣的發(fā)展中國家。

　　徐月賓：醫(yī)保改革涉及到許多部門和人員的利益，因此，進行醫(yī)保改革，就勢必觸及到相關利益者的利益大調整。每個利益相關者在這個系統(tǒng)內的利益機制和制約因素是不同的，他們在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的驅動機制各不相同，所起的作用也不同。

　　醫(yī)療保險體制是一個復雜的系統(tǒng)，它的改革更是一個復雜和難以掌控的過程，如果沒有一個有效的合作機制和對話協(xié)商機制，以及一個互相討價還價和相互制約的機制，就很難提出行之有效的改革方案來。即使提出來一些建議，或是難以操作，停留在理論假設上；或是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，在部門利益的迷宮中盤旋。

　　所以，我們要將各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素搞清楚。在這個前提下，搭建一個平臺或建立起一個機制，使各個利益相關者能夠在滿足自己利益的同時，實現(xiàn)整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標，即人人可及、價格合理、質量保障的醫(yī)療衛(wèi)生服務。這是制定一個合理的醫(yī)保制度的關鍵。

　　這個利益機制的形成和制約功能的形成，不是由任一個參與者可以決定的，而是所有參與者相互協(xié)商、平衡和討價還價的過程。在這里，融資、服務遞送、資源分配、政府監(jiān)管、專業(yè)人員的自主性和趨利機制、管理部門的本位利益、醫(yī)療機構、藥品和醫(yī)療設備公司、保險方，以及公眾，都是這個過程和機制建設中不可缺少的參與者。

　　在目前的政府部門分割的情況下，衛(wèi)生部門作為醫(yī)療服務供方中的一個部門，很難承擔制定和實施醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的責任。所以，現(xiàn)在的關鍵是要進行體制建設。只有這樣，才能破解這個難題。因此，我們的建議是，需要在國家層面建立醫(yī)療衛(wèi)生體制改革辦公室，制定醫(yī)保改革的游戲規(guī)則，使醫(yī)保系統(tǒng)所有的參與者都參與進來。

　　全民醫(yī)保：建立一個醫(yī)療服務購買方、利用方和供給方之間的制約機制

　　主持人：實現(xiàn)全民醫(yī)保是本輪改革的一大目標。要在2010年真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標，我們現(xiàn)在應該注意哪些問題、采取哪些具體措施加以保障？

　　李長安：建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是我國在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人以及群體看病就醫(yī)問題。

　　特別值得注意的是，這次改革重點突出了“城鎮(zhèn)居民”而不僅僅是“城鎮(zhèn)職工”，這意味著醫(yī)保改革的覆蓋范圍將大大拓寬，從而將非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學生兒童、靈活就業(yè)人員、進城務工人員等正式納入新方案的保障范圍。

　　在醫(yī)保改革過程中，要注意防止出現(xiàn)兩種傾向：一是盲目攀比，二是“食洋不化”。不應盲目攀比，就是要從中國當前的實際財力出發(fā)，制訂既能保障全民的基本醫(yī)療，又能符合現(xiàn)階段的經(jīng)濟實力，防止出現(xiàn)“超福利化”傾向；另一方面，借鑒國外經(jīng)驗，一定要從中國的實際國情出發(fā)。西方國家的衛(wèi)生體制和監(jiān)管體系是在不同的條件下形成的。盡管這樣，在發(fā)展完善的醫(yī)療保險體系之下，為民眾提供高質量且價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務仍然是各國政府所面臨的挑戰(zhàn)。

　　在中國這樣一個處于轉型期的國家，人均收入不到2000美元，還沒有形成一個完善的醫(yī)療保險市場，在這樣的情況下，面臨的挑戰(zhàn)非常大。因此，看待中國的問題，要非常小心，要謹慎對待國際經(jīng)驗。

　　徐月賓：我認為，我國的醫(yī)保改革必須選擇“漸進式”的路徑，需要根據(jù)我國社會經(jīng)濟發(fā)展的過程，確定切實可行的改革目標。

　　事實上，國際上自上個世紀80年代以來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革走的都是整合的路線。一個多元化的醫(yī)療衛(wèi)生保險體系，購買方可以是政府，也可以是保險公司；提供方可以是公立的，也可以是非營利的。這都不是關鍵，關鍵問題是如何形成一個機制來達到這種三方的相互制約，而這個制約機制的一個核心就是費用的分擔。其中包括供方和需方兩個方面。

　　政府的作用：第一是要促進這個機制的形成；第二是推進購買方力量的形成，目標是用有限的資金取得最好的效果；第三是為弱勢群體提供基本的醫(yī)療保障。

　　改革的第一步是結構性的，那就是初步形成醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生服務方和消費者三者之間的一個關聯(lián)，重點在醫(yī)療保險制度的形成和對需方的改革。第二步的改革是推動以需方改革為核心的制約機制建設。

　　在籌資體系建設方面，我們的具體建議是：建立三級醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資體系，要將投保或覆蓋單位要從個人轉向家庭。首先，以企業(yè)就業(yè)人員為主體的醫(yī)療保險體制，需要實行強制性的包括家庭成員的參保制度，擴大對家庭成員的覆蓋面。其次，在政府公務員和事業(yè)單位人員為主的公費醫(yī)療體制中，可以通過強制性的自費投保的方式，將家庭成員納入進來，也可以將家庭成員納入到城市醫(yī)療保險體系中。實行以家庭為單位的投保政策對擴大覆蓋面至關重要，這也是提升家庭社會保障能力的關鍵舉措。最后，政府通過稅收和財政的渠道，建立覆蓋弱勢群體的醫(yī)療保障安全網(wǎng)，通過與其它部門聯(lián)合的方式，增強其在醫(yī)療服務市場上的討價還價能力。　

　　(徐月賓：北京師范大學社會發(fā)展與公共政策研究所副所長，教授，博士生導師，主要研究方向為社會政策、社會保障。　

　　李長安：北京師范大學中國勞工問題研究中心訪問研究員，經(jīng)濟學博士。主要研究方向為勞動經(jīng)濟學。)