盡管農(nóng)村醫(yī)療救助制度已實(shí)行了近三年，“不過大部分地區(qū)尚未建立持續(xù)穩(wěn)定的籌資機(jī)制，”民政部調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“各地醫(yī)療救助資金雖列入了預(yù)算，但在以GDP為主要指標(biāo)的政績考核體系下，醫(yī)療救助預(yù)算實(shí)際到位情況并不理想。”

　　“醫(yī)療救助在農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)中起到‘兜底’作用，其目的是為那些沒有任何醫(yī)療保障的貧困人群提供基本醫(yī)療保障。”武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院劉玉恩11月25日向《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》介紹。

　　事實(shí)上，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度由新農(nóng)合及農(nóng)村醫(yī)療救助共同構(gòu)成，但前者面向所有農(nóng)民，實(shí)質(zhì)是一種社會(huì)保險(xiǎn)；后者面向農(nóng)村貧困人群，實(shí)質(zhì)是一種社會(huì)福利，也是政府的一種義務(wù)。

　　從衛(wèi)生部公布的本年第三季度情況看，新農(nóng)合運(yùn)行在全國進(jìn)展很快，參合率達(dá)85.96%，年初制定的今年覆蓋全國80%以上縣的目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)。在籌資方面，中央財(cái)政補(bǔ)助及落實(shí)情況有明顯提高，第三季度到位經(jīng)費(fèi)占本年度已籌資額度的23.23%，而去年同期僅為13.14%。

　　不過，雖說整體農(nóng)村醫(yī)療保障制度不斷落實(shí)，但現(xiàn)實(shí)問題亦不容忽視。

　　“總體上說，新農(nóng)合受益面還是偏小些，”中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理系主任陳少賢認(rèn)為，“新農(nóng)合應(yīng)向大病統(tǒng)籌、門診報(bào)銷和醫(yī)療救助形式相結(jié)合方面進(jìn)展。”

　　但現(xiàn)實(shí)是，“需要醫(yī)療救助的人數(shù)龐大，納入醫(yī)療救助范圍的比例不高。”一份民政部2006年在湖南、云南、上海等七省市進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助調(diào)研項(xiàng)目中寫道。

　　現(xiàn)狀堪憂

　　劉玉恩與民政部醫(yī)療救助的官員一起完成了這項(xiàng)課題的調(diào)研和寫作。調(diào)研顯示，自2003年實(shí)行以來，截至去年，已有87%的樣本縣實(shí)行了醫(yī)療救助制度。

　　民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》要求，農(nóng)村醫(yī)療救助主要針對農(nóng)村五保戶和農(nóng)村貧困戶家庭成員實(shí)施，及地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。

　　目前，我國共有農(nóng)村低保、五保、特困對象3295萬人，這三者占農(nóng)業(yè)人口比例，東部為2.78%，中部為3.17%，西部為5.37%，“越是貧困地區(qū)比例越高，新疆和甘肅，已超過10%。”

　　但如此眾多的需要救助人群，實(shí)際被納入救助范圍比例并不高，全國平均為65.64%，中、西部比例更低，還有近一半的貧困人口沒有被納入。

　　西安交通大學(xué)社會(huì)學(xué)系主任趙文龍副教授的一項(xiàng)調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，作為典型的農(nóng)業(yè)大市，安徽某市農(nóng)村醫(yī)療救助狀況令人擔(dān)憂，該市農(nóng)村近10萬的特殊困難人口中，因病致貧、因病返貧人員約占30%。

　　11月26日，趙文龍向本報(bào)記者介紹，該市三縣一區(qū)主要依靠自身財(cái)力自定農(nóng)村醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。

　　而按民政部文件規(guī)定，醫(yī)療救助資金籌集渠道各有不同，村醫(yī)療救助資金主要由上級財(cái)政撥款、地方配套、彩票公益金及社會(huì)捐助等渠道。但該市“目前救助資金僅僅依靠財(cái)政撥款，地方配套資金幾乎沒有，社會(huì)捐助等渠道無從著落”，趙文龍說，“這樣，該市的籌資渠道很不通暢。”

　　醫(yī)療救助門檻也偏高。“目前各地確定的救助起付線過高，救助封頂線又偏低，個(gè)別縣對除五保戶以外的其他救助對象規(guī)定了5000元的起付線，對除五保戶、特困戶以外的救助對象規(guī)定了1萬元的救助起付線。”趙文龍說。

　　“如此高的起付線，一般農(nóng)村醫(yī)療開支達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的少之又少，即使有些居民醫(yī)療開支能達(dá)到起付線，但過低的救助比例與封頂線，使農(nóng)村醫(yī)療救助的功能受到削弱。”趙文龍說。

　　同時(shí)，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療救助政策基礎(chǔ)薄弱，該市農(nóng)村醫(yī)療政策像其他地區(qū)醫(yī)療救助一樣，還處在剛起步階段，尚無立法和具體實(shí)施的行政法規(guī)，也缺乏統(tǒng)一政策要求的醫(yī)療救助計(jì)劃。

　　“三縣一區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療救助工作均由民政局救災(zāi)辦公室代替，有的縣救災(zāi)辦公室只有1～2名人員，要負(fù)責(zé)好救災(zāi)救濟(jì)、農(nóng)村特困救助、城市低保、農(nóng)村醫(yī)療救助等多項(xiàng)工作，力不從心。”趙文龍說。

　　籌資渠道不暢

　　那么進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療救助的難點(diǎn)何在？調(diào)研發(fā)現(xiàn)，最主要的是資金嚴(yán)重匱乏。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療救助資金主要來自地方政府財(cái)政預(yù)算和中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，但各級政府具體籌資責(zé)任并沒有明確。

　　盡管農(nóng)村醫(yī)療救助制度已實(shí)行了近三年，“不過大部分地區(qū)尚未建立持續(xù)穩(wěn)定的籌資機(jī)制，”民政部調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“各地醫(yī)療救助資金雖列入了預(yù)算，但在以GDP為主要指標(biāo)的政績考核體系下，醫(yī)療救助預(yù)算實(shí)際到位情況并不理想。”

　　劉玉恩向記者介紹，從財(cái)政流向來說，縣級財(cái)政很困難。由于分稅制問題，農(nóng)村醫(yī)療救助實(shí)際上與地方財(cái)政實(shí)力有很大關(guān)系，“中央和地方資金配套實(shí)施救助，地方?jīng)]有辦法拿出。”

　　更為典型的是，“醫(yī)療救助預(yù)算常被其他預(yù)算擠占，缺乏持續(xù)穩(wěn)定的籌資機(jī)制，且醫(yī)療救助資金安排受主要領(lǐng)導(dǎo)影響較大，缺乏制度性的‘硬’約束。”劉玉恩強(qiáng)調(diào)。

　　從民政部去年調(diào)研資料看，全國共有一半以上資金來自于縣級財(cái)政。“在分稅制財(cái)政體制下，中、西部地區(qū)縣級政府財(cái)政狀況并不寬裕。所以，隨著醫(yī)療救助覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大，中西部縣級財(cái)政壓力也將越來越大。”劉玉恩認(rèn)為。

　　除了各地籌集醫(yī)療救助資金壓力大，更為關(guān)鍵的問題是缺乏科學(xué)的資金測算方法。而在缺乏科學(xué)資金測算方法前提下，各地為了不使資金超支，總是制定各種控制資金方法。

　　不論東部富裕省還是西部貧困省，都設(shè)置了比較嚴(yán)格的控制資金使用方法：設(shè)置救助起付線、封頂線和補(bǔ)償比例。

　　總體來看，“起付線”過高，在全國31個(gè)省區(qū)市中，“起付線”超過800元的省有7個(gè)，超過400元的省有19個(gè)；與此同時(shí)，大部分地區(qū)“封頂線”也過低，“各省份封頂線算術(shù)平均值為5263元，個(gè)別地方甚至只有1000～2000元，且以家庭為單位全年累計(jì)。”

　　“不合理的資金控制方法，最終使得救助資金大量結(jié)余。許多地方醫(yī)療救助資金使用比例不到50%，”劉玉恩說，“本來各地安排的救助資金數(shù)量有限，再加上較低的使用比例，這樣就使醫(yī)療救助發(fā)揮作用有限。”

　　同時(shí)，“為了減少工作量，一般都規(guī)定申請救助周期，有的規(guī)定為一年，有的為一個(gè)季度。”這也就意味著，對救助對象而言，必須先墊付全部醫(yī)藥費(fèi)用，到季度末或年末再申請醫(yī)療救助。

　　“事實(shí)上，對于這些貧困人口而言，他們幾乎是絕對貧困，無力先行支付醫(yī)藥費(fèi)用，”劉玉恩說，“結(jié)果，就會(huì)出現(xiàn)救助對象因無力墊付醫(yī)藥費(fèi)用，最終選擇不去就醫(yī)。”

　　不過，盡管有這樣那樣的運(yùn)行機(jī)制問題存在，但劉玉恩認(rèn)為：“各級政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任目前還很不清楚，另外醫(yī)療費(fèi)用需求也很難衡量，但如果體制理順的話，人力、物力還是會(huì)有一定的保障。”

　　補(bǔ)償與協(xié)調(diào)機(jī)制仍未到位

　　根據(jù)趙文龍的調(diào)研，富裕農(nóng)村和貧窮農(nóng)村在對民生關(guān)注上，各個(gè)地方表現(xiàn)也不一樣。

　　“農(nóng)村醫(yī)療救助上下各級應(yīng)該出一部分，但到底比例是多少，是不清楚的。”趙文龍說，有財(cái)力的縣，推動(dòng)力強(qiáng)一些，醫(yī)療救助結(jié)果會(huì)好；但有些地方，政府認(rèn)為僅是一項(xiàng)工作，不得不做而已。

　　調(diào)研發(fā)現(xiàn)，能否享受到醫(yī)療救助與救助病種范圍直接相關(guān)，并涉及到具體補(bǔ)償比例等。目前，各地救助范圍各式各樣：“有只救助大病的；還有只救助住院的；有只救助常見病的；還有既救助大病又救助常見病的。”

　　同時(shí)，確定大病、小病的方法也各不相同。“有的按醫(yī)藥費(fèi)用來確定，有的按是否住院來確定，還有的甚至按住院天數(shù)來確定。”劉玉恩介紹，“絕大部分地方規(guī)定只對重大疾病進(jìn)行救助，對常見病、慢性病進(jìn)行救助的比較少，如上海和陜西寶雞將慢性病納入救助范圍，云南昆明五華區(qū)將門診納入了救助范圍。”

　　而“納入救助范圍的重大疾病種類很有限，大部分地區(qū)只規(guī)定5～8種重大疾病，個(gè)別地方規(guī)定重大疾病相對較多，如陜西寶雞達(dá)到了25種，廣西靈山達(dá)到了15種”。

　　但農(nóng)村地區(qū)，救助戶所患疾病大多為常見病、多發(fā)病，病情不足以達(dá)到住院程度。

　　同時(shí)，醫(yī)療救助需要財(cái)政、醫(yī)藥、衛(wèi)生等部門在資金、技術(shù)等方面支持，但受制于當(dāng)前部門之間界限，各部門溝通與協(xié)調(diào)不夠。

　　“大部分地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助工作還僅是民政部門一家單打獨(dú)斗，沒有建立政府領(lǐng)導(dǎo)、部門配合的管理機(jī)制與運(yùn)行機(jī)制。”民政部調(diào)研顯示。

　　不僅民政、衛(wèi)生等部門在通過多種形式開展醫(yī)療救助工作，且許多社會(huì)團(tuán)體也在開展醫(yī)療救助工作，但各部門、團(tuán)體之間溝通和合作非常不足，常是各忙各的，沒有充分發(fā)揮部門聯(lián)合、資源優(yōu)化的整體功效。

　　“結(jié)果，一方面重復(fù)救助，部分人享受到多次救助；另外一方面，許多人享受不到任何救助。”劉玉恩說。

　　盡管農(nóng)村醫(yī)療救助已實(shí)施了近3年時(shí)間，但絕大多數(shù)省市還剛剛建立醫(yī)療救助制度，實(shí)際的醫(yī)療救助工作還尚未大規(guī)模開展。

　　“因此，從目前到今后一段時(shí)間內(nèi)，將會(huì)有大量基礎(chǔ)調(diào)研、摸底和審核、復(fù)核工作，不僅工作量大，且又牽涉到很多醫(yī)學(xué)知識，專業(yè)性強(qiáng)。”調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“大部分地區(qū)沒有設(shè)置專門的管理機(jī)構(gòu)，也沒有配置專門的工作人員，工作人員是從其他部門抽調(diào)過來的，或由人兼任。”(季譚)