由于實行財政直接撥付結算，財政支付能力便成為公醫費用結算能否及時的決定性因素。據悉，有些財政相對困難的區公醫賬戶在相當長時間內甚至淪為空賬受公費醫療拖欠時間長、拖欠數額大困擾的問題，在全國不少地區，幾乎成為一種普遍現象。

　　《第一財經日報》最新調查顯示，華南某市，一些醫院每年公費醫療欠債少則幾千萬元，最高者逾3億元。

　　與城鎮職工醫療保險統籌基金大幅度結余的情況相比，屬于財政資金支付的公務員醫療費用為何屢屢出現賴賬現象？表面上看是財政支付困難，其背后的真正原因是公費醫療費用超支。公費醫療消費的種種怪現象，正在成為影響醫院正常運營、公醫管理無效的重要因素。

　　一家三級醫院的欠債清單

　　華南某市一家三級醫院給本報記者提供的該院公費醫療欠債清單內容顯示：截至2007年12月31日，公費醫療欠費總額為2388.92萬元：其中，拖欠時間最長的是該市所在省公費醫療辦公室(下稱“公醫辦”)，自2006年7月至2007年12月31日，逾1年半時間；拖欠最大的一筆金額是1384.90萬元。欠費單位遍及該市八個區，其中，財政收入較為雄厚的一些區結算較為及時。

　　“事實上，關于公費醫療的預算、結算、拖欠數目，可以說是無章可循。”一家醫學院附屬醫院副院長指出。

　　從本報調查來看，這并非一家醫院的個別現象。據了解，在該市多家醫院，費用拖欠問題都不小，金額多在幾千萬元，最高者逾3億元。

　　按照公費醫療的有關政策，公務員醫療費用支出實行分級財政支付制度，各級社保部門公醫辦只負責本級直屬機關、事業單位辦證公務員、教育系統的費用支出和統計，而各級公醫辦間只有業務指導關系，沒有隸屬關系。對于一個省公費醫療欠費情況，費用支出情況各部門都不是太清楚。

　　公費醫療費用的支出，似乎成了一筆糊涂賬。

　　財政支付困難？

　　據了解，公費醫療的支付并沒有硬性的管理規定，各級公醫辦都很難有效執行。

　　按照華南某市公費醫療有關制度，公務員就醫持公費醫療證記賬，各級公醫辦每年核算單位費用總額，總額的80%由公醫辦負責與定點醫院結算，20%撥付給單位，教育系統則屬于費用包干單位。超支費用，則由財政、單位和醫院分別負擔50%、40%、10%。

　　以該市公醫辦為例，市醫保中心每月根據完成受理市公醫各掛鉤醫療機構報送的上月公費醫療掛鉤醫院醫療費用月結算申報表(門診/住院)后，生成醫療費用撥付表，進行預算結算，按90%的比例(剔除超支分攤費用)由市財政先預結算給各掛鉤醫療機構。

　　市醫保中心在組織預結算撥付工作的同時，進行記賬單數據錄入及費用審核，之后將實際發生的醫療費用與預結算撥付費用差額(即暫未撥的10%費用)進行核對清算，多退少補，再與當月受理預結算費用一起撥付給各掛鉤醫療機構。

　　按理，公醫辦每年會核算單位公醫總費用，并有結余獎勵及超支攤分規定，一定程度上起到了財政預核算的功能。

　　“但像一些區的公費醫療費用支出在區財政支出中并沒有列為專項，公醫賬戶與區每年衛生總支出混列核支，這樣其他衛生費用支出就容易擠占公醫賬戶。”同時，由于實行財政直接撥付結算，財政支付能力便成為公醫費用結算能否及時的決定性因素。據悉，有些財政相對困難的區公醫賬戶在相當長時間內甚至淪為空賬。

　　2003年后，各級公醫辦剝離衛生部門，統一歸入各級社保部門管理。一位醫院負責人告訴記者，“以前在衛生部門管理的時候，超支的情況很嚴重，但費用結算都沒有這么困難，現在控制超支比以前緊，反而屢屢出現拖欠。”

　　費用超支是根本

　　但事實上，公費醫療屢屢出現拖欠的原因表面上是財政支付困難，但其背后的真正原因，是難以遏制的公費醫療費用的嚴重超支。

　　醫保專家、衛生部政策與管理研究專家委員會委員周壽祺接受記者采訪時說，以一些發達省的財力，幾個億的公費醫療應可以解決。

　　“現在的問題是，超支控不住，特別是公務員家屬超支的情況很嚴重，這部分要單位分攤，一部分還要分攤到醫院頭上，單位分攤部分的催繳又很困難。”一家婦幼保健醫院財務科人士對記者說。

　　根據本報記者查詢到的公費醫療內部資料，2001年，某省直辦證單位享受公費醫療人員的醫療費開支為3.069億元，超支2.344億元，人均年開支為6883元，比上年增長22%。

　　2004年，該省直公費醫療辦證人員財政預算公費醫療費用共5844萬元，到2004年底，公費醫療共支出4.07億元，超支3.49億元。年人均公費醫療開支9199元(按標準，處級以下干部每人每年1200元)，每人每年超支7000多元，平均每人每年公費醫療開支占該地區社會平均工資的17%。

　　2007年缺乏最新的統計數據，不過2004年以來該省公醫政策并未進行更新，超支費用的情況，估計仍然嚴重。有醫院人士介紹，2007年，光是該省一個市屬教育系統的公費醫療就超支了1000多萬元。

　　公費醫療的怪現象

　　據一位醫療保險處調研員分析，造成嚴重超支的原因，一是個人浪費現象嚴重，有67%的省直干部職工到三級醫院看病，而在這其中，有40%是可以到一、二級醫院看病的。同時，根據統計，一些干部每月人均門診看病5~6次，如按每次開藥7天計，每月用藥39天，這顯然很不合理。二是費用轉移現象嚴重，一人持證、全家共用的現象普遍。

　　與此同時，在費用超支的原因中，被拖欠費用的醫院自身也并不清白。一家三級醫院的人士告訴記者，在該院，普通病人的住院天數一般是1~2天，而公費醫療病人的住院天數平均是4~5天。“由于超支嚴重，所以病人就拖長住院天數，把費用分攤掉，以免超支。”這位人士說。

　　“醫院分攤10%超支費用的約束力不大，為追求效益最大化，做大檢查、開大處方的情況時有發生。”

　　“有些醫院年年都催公醫還錢，但催得急了，公醫就說要到醫院來抽查處方，檢查是否有醫療過度的情況，這時候，醫院的底氣就不是很足了。”有醫院人士對記者說。“但有時也矛盾，欠費或者超支了，你也不能趕他出院啊。”該人士說。

　　由于超支費用的40%要單位分攤，特別是離退休人員，由于費用沒有個人自付限制，超支更為嚴重，超支后單位又繳交不上，這就造成了與醫院結算的拖延。

　　除此之外，“原來公醫辦設在衛生部門，衛生部門和醫院是一個系統，護短一些，雖然超支但結算也會比較及時，現在公醫辦歸到社保管，社保卡得就緊一些，拖欠的情況就會嚴重一些。”周壽祺認為。

　　改革阻力重重

　　解決公費醫療超支的老大難問題，實施公務員醫療保險改革無疑是唯一的出路。以歷史為鑒，1952年后推行的職工公費醫療制度的最終解體，無不是因為個人無限制性的醫療需求造成了財政的巨大負荷。

　　而公費醫療制度之所以得以在一個特定群體中實行了50多年，“根本性的原因在于既得利益者缺乏改革的動力。”周壽祺說。

　　1998年，全國各地把勞保制度和公費醫療制度并軌，統一推行城鎮職工基本醫療保險制度。但統一推行城鎮職工基本醫療保險制度后，由于公務員與企業職工的醫保待遇一致，導致運行出現矛盾。后來，國務院又出臺了公務員補充醫療保險辦法，在行政級別和財政補貼上給予傾斜。

　　從這時起，國家機關、事業單位在職人員名義上醫療費用不再實行實報實銷，而是設立個人賬戶，制定個人自繳費標準，統籌基金起付線標準，超支費用個人分攤比例等等。

　　“但實際上，說是改，但實際上沒改。從時間上來看，1998年以后公費醫療制度名義上是已經取消了。可以說，現在各地還在實行的公費醫療制度，都是各搞各的土政策。由于是實行分級財政支付，屬地化管理，所以全國都沒有什么統一的管理制度和規定。”周壽祺說。

　　以某省為例，年人均公費醫療經費(大病除外)標準是：省級干部12400元，廳級干部6400元，處級及處級以下干部1200元。門診醫療費用在職人員自付20%，退休人員自付1O%；住院醫療費用在職人員自付1O%，退休人員自付5%；離休人員門診、住院醫療費用均不用個人自付。

　　與城鎮職工基本醫療保險相比，這樣的待遇無疑都要高了很多。“公務員醫療保險改革改不動，就是這些人擔心一旦改，待遇不如以前了。”周壽祺認為。（作者：邢少文）