由于實行財政直接撥付結(jié)算，財政支付能力便成為公醫(yī)費(fèi)用結(jié)算能否及時的決定性因素。據(jù)悉，有些財政相對困難的區(qū)公醫(yī)賬戶在相當(dāng)長時間內(nèi)甚至淪為空賬受公費(fèi)醫(yī)療拖欠時間長、拖欠數(shù)額大困擾的問題，在全國不少地區(qū)，幾乎成為一種普遍現(xiàn)象。

　　《第一財經(jīng)日報》最新調(diào)查顯示，華南某市，一些醫(yī)院每年公費(fèi)醫(yī)療欠債少則幾千萬元，最高者逾3億元。

　　與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金大幅度結(jié)余的情況相比，屬于財政資金支付的公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用為何屢屢出現(xiàn)賴賬現(xiàn)象？表面上看是財政支付困難，其背后的真正原因是公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用超支。公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)的種種怪現(xiàn)象，正在成為影響醫(yī)院正常運(yùn)營、公醫(yī)管理無效的重要因素。

　　一家三級醫(yī)院的欠債清單

　　華南某市一家三級醫(yī)院給本報記者提供的該院公費(fèi)醫(yī)療欠債清單內(nèi)容顯示：截至2007年12月31日，公費(fèi)醫(yī)療欠費(fèi)總額為2388.92萬元：其中，拖欠時間最長的是該市所在省公費(fèi)醫(yī)療辦公室(下稱“公醫(yī)辦”)，自2006年7月至2007年12月31日，逾1年半時間；拖欠最大的一筆金額是1384.90萬元。欠費(fèi)單位遍及該市八個區(qū)，其中，財政收入較為雄厚的一些區(qū)結(jié)算較為及時。

　　“事實上，關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的預(yù)算、結(jié)算、拖欠數(shù)目，可以說是無章可循。”一家醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長指出。

　　從本報調(diào)查來看，這并非一家醫(yī)院的個別現(xiàn)象。據(jù)了解，在該市多家醫(yī)院，費(fèi)用拖欠問題都不小，金額多在幾千萬元，最高者逾3億元。

　　按照公費(fèi)醫(yī)療的有關(guān)政策，公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用支出實行分級財政支付制度，各級社保部門公醫(yī)辦只負(fù)責(zé)本級直屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位辦證公務(wù)員、教育系統(tǒng)的費(fèi)用支出和統(tǒng)計，而各級公醫(yī)辦間只有業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系，沒有隸屬關(guān)系。對于一個省公費(fèi)醫(yī)療欠費(fèi)情況，費(fèi)用支出情況各部門都不是太清楚。

　　公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的支出，似乎成了一筆糊涂賬。

　　財政支付困難？

　　據(jù)了解，公費(fèi)醫(yī)療的支付并沒有硬性的管理規(guī)定，各級公醫(yī)辦都很難有效執(zhí)行。

　　按照華南某市公費(fèi)醫(yī)療有關(guān)制度，公務(wù)員就醫(yī)持公費(fèi)醫(yī)療證記賬，各級公醫(yī)辦每年核算單位費(fèi)用總額，總額的80%由公醫(yī)辦負(fù)責(zé)與定點醫(yī)院結(jié)算，20%撥付給單位，教育系統(tǒng)則屬于費(fèi)用包干單位。超支費(fèi)用，則由財政、單位和醫(yī)院分別負(fù)擔(dān)50%、40%、10%。

　　以該市公醫(yī)辦為例，市醫(yī)保中心每月根據(jù)完成受理市公醫(yī)各掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的上月公費(fèi)醫(yī)療掛鉤醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算申報表(門診/住院)后，生成醫(yī)療費(fèi)用撥付表，進(jìn)行預(yù)算結(jié)算，按90%的比例(剔除超支分?jǐn)傎M(fèi)用)由市財政先預(yù)結(jié)算給各掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　市醫(yī)保中心在組織預(yù)結(jié)算撥付工作的同時，進(jìn)行記賬單數(shù)據(jù)錄入及費(fèi)用審核，之后將實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與預(yù)結(jié)算撥付費(fèi)用差額(即暫未撥的10%費(fèi)用)進(jìn)行核對清算，多退少補(bǔ)，再與當(dāng)月受理預(yù)結(jié)算費(fèi)用一起撥付給各掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　按理，公醫(yī)辦每年會核算單位公醫(yī)總費(fèi)用，并有結(jié)余獎勵及超支攤分規(guī)定，一定程度上起到了財政預(yù)核算的功能。

　　“但像一些區(qū)的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出在區(qū)財政支出中并沒有列為專項，公醫(yī)賬戶與區(qū)每年衛(wèi)生總支出混列核支，這樣其他衛(wèi)生費(fèi)用支出就容易擠占公醫(yī)賬戶。”同時，由于實行財政直接撥付結(jié)算，財政支付能力便成為公醫(yī)費(fèi)用結(jié)算能否及時的決定性因素。據(jù)悉，有些財政相對困難的區(qū)公醫(yī)賬戶在相當(dāng)長時間內(nèi)甚至淪為空賬。

　　2003年后，各級公醫(yī)辦剝離衛(wèi)生部門，統(tǒng)一歸入各級社保部門管理。一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴記者，“以前在衛(wèi)生部門管理的時候，超支的情況很嚴(yán)重，但費(fèi)用結(jié)算都沒有這么困難，現(xiàn)在控制超支比以前緊，反而屢屢出現(xiàn)拖欠。”

　　費(fèi)用超支是根本

　　但事實上，公費(fèi)醫(yī)療屢屢出現(xiàn)拖欠的原因表面上是財政支付困難，但其背后的真正原因，是難以遏制的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的嚴(yán)重超支。

　　醫(yī)保專家、衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會委員周壽祺接受記者采訪時說，以一些發(fā)達(dá)省的財力，幾個億的公費(fèi)醫(yī)療應(yīng)可以解決。

　　“現(xiàn)在的問題是，超支控不住，特別是公務(wù)員家屬超支的情況很嚴(yán)重，這部分要單位分?jǐn)偅�一部分還要分?jǐn)偟结t(yī)院頭上，單位分?jǐn)偛糠值拇呃U又很困難。”一家婦幼保健醫(yī)院財務(wù)科人士對記者說。

　　根據(jù)本報記者查詢到的公費(fèi)醫(yī)療內(nèi)部資料，2001年，某省直辦證單位享受公費(fèi)醫(yī)療人員的醫(yī)療費(fèi)開支為3.069億元，超支2.344億元，人均年開支為6883元，比上年增長22%。

　　2004年，該省直公費(fèi)醫(yī)療辦證人員財政預(yù)算公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共5844萬元，到2004年底，公費(fèi)醫(yī)療共支出4.07億元，超支3.49億元。年人均公費(fèi)醫(yī)療開支9199元(按標(biāo)準(zhǔn)，處級以下干部每人每年1200元)，每人每年超支7000多元，平均每人每年公費(fèi)醫(yī)療開支占該地區(qū)社會平均工資的17%。

　　2007年缺乏最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不過2004年以來該省公醫(yī)政策并未進(jìn)行更新，超支費(fèi)用的情況，估計仍然嚴(yán)重。有醫(yī)院人士介紹，2007年，光是該省一個市屬教育系統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療就超支了1000多萬元。

　　公費(fèi)醫(yī)療的怪現(xiàn)象

　　據(jù)一位醫(yī)療保險處調(diào)研員分析，造成嚴(yán)重超支的原因，一是個人浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，有67%的省直干部職工到三級醫(yī)院看病，而在這其中，有40%是可以到一、二級醫(yī)院看病的。同時，根據(jù)統(tǒng)計，一些干部每月人均門診看病5~6次，如按每次開藥7天計，每月用藥39天，這顯然很不合理。二是費(fèi)用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象嚴(yán)重，一人持證、全家共用的現(xiàn)象普遍。

　　與此同時，在費(fèi)用超支的原因中，被拖欠費(fèi)用的醫(yī)院自身也并不清白。一家三級醫(yī)院的人士告訴記者，在該院，普通病人的住院天數(shù)一般是1~2天，而公費(fèi)醫(yī)療病人的住院天數(shù)平均是4~5天。“由于超支嚴(yán)重，所以病人就拖長住院天數(shù)，把費(fèi)用分?jǐn)偟簦�以免超支。”這位人士說。

　　“醫(yī)院分?jǐn)?0%超支費(fèi)用的約束力不大，為追求效益最大化，做大檢查、開大處方的情況時有發(fā)生。”

　　“有些醫(yī)院年年都催公醫(yī)還錢，但催得急了，公醫(yī)就說要到醫(yī)院來抽查處方，檢查是否有醫(yī)療過度的情況，這時候，醫(yī)院的底氣就不是很足了。”有醫(yī)院人士對記者說。“但有時也矛盾，欠費(fèi)或者超支了，你也不能趕他出院啊。”該人士說。

　　由于超支費(fèi)用的40%要單位分?jǐn)偅�特別是離退休人員，由于費(fèi)用沒有個人自付限制，超支更為嚴(yán)重，超支后單位又繳交不上，這就造成了與醫(yī)院結(jié)算的拖延。

　　除此之外，“原來公醫(yī)辦設(shè)在衛(wèi)生部門，衛(wèi)生部門和醫(yī)院是一個系統(tǒng)，護(hù)短一些，雖然超支但結(jié)算也會比較及時，現(xiàn)在公醫(yī)辦歸到社保管，社保卡得就緊一些，拖欠的情況就會嚴(yán)重一些。”周壽祺認(rèn)為。

　　改革阻力重重

　　解決公費(fèi)醫(yī)療超支的老大難問題，實施公務(wù)員醫(yī)療保險改革無疑是唯一的出路。以歷史為鑒，1952年后推行的職工公費(fèi)醫(yī)療制度的最終解體，無不是因為個人無限制性的醫(yī)療需求造成了財政的巨大負(fù)荷。

　　而公費(fèi)醫(yī)療制度之所以得以在一個特定群體中實行了50多年，“根本性的原因在于既得利益者缺乏改革的動力。”周壽祺說。

　　1998年，全國各地把勞保制度和公費(fèi)醫(yī)療制度并軌，統(tǒng)一推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。但統(tǒng)一推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，由于公務(wù)員與企業(yè)職工的醫(yī)保待遇一致，導(dǎo)致運(yùn)行出現(xiàn)矛盾。后來，國務(wù)院又出臺了公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法，在行政級別和財政補(bǔ)貼上給予傾斜。

　　從這時起，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在職人員名義上醫(yī)療費(fèi)用不再實行實報實銷，而是設(shè)立個人賬戶，制定個人自繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)，超支費(fèi)用個人分?jǐn)偙壤�等等�?/p>

　　“但實際上，說是改，但實際上沒改。從時間上來看，1998年以后公費(fèi)醫(yī)療制度名義上是已經(jīng)取消了。可以說，現(xiàn)在各地還在實行的公費(fèi)醫(yī)療制度，都是各搞各的土政策。由于是實行分級財政支付，屬地化管理，所以全國都沒有什么統(tǒng)一的管理制度和規(guī)定。”周壽祺說。

　　以某省為例，年人均公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)(大病除外)標(biāo)準(zhǔn)是：省級干部12400元，廳級干部6400元，處級及處級以下干部1200元。門診醫(yī)療費(fèi)用在職人員自付20%，退休人員自付1O%；住院醫(yī)療費(fèi)用在職人員自付1O%，退休人員自付5%；離休人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用均不用個人自付。

　　與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比，這樣的待遇無疑都要高了很多。“公務(wù)員醫(yī)療保險改革改不動，就是這些人擔(dān)心一旦改，待遇不如以前了。”周壽祺認(rèn)為。（作者：邢少文）