臨安市衛(wèi)生局副局長楊建林曾經(jīng)很苦惱：新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點都在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，然而，衛(wèi)生院的藥價竟然比縣級醫(yī)院和零售藥店還高，農(nóng)民意見很大，甚至產(chǎn)生“新農(nóng)合不是為農(nóng)民，而是為養(yǎng)活衛(wèi)生院”的誤解。

　　直到2007年1月，市里決定實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“藥房共管”改革，但當時楊建林也沒多少底。

　　如今，一年多的實踐讓他驚喜：不僅實現(xiàn)了農(nóng)民看病藥價低、衛(wèi)生院收入有保障的初衷，而且打開了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展困局，并為醫(yī)藥衛(wèi)生改革奠定了基礎(chǔ)。

　　“電子商務(wù)”　擠掉藥品流通層層加價

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥價“虛高”，不僅杭州臨安，在全國也較為普遍。

　　在現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，藥品加成是衛(wèi)生院主要的收入來源。然而，由于按規(guī)定縣以下醫(yī)療機構(gòu)不參加藥品招標采購，用藥量小的衛(wèi)生院又難以與藥品經(jīng)銷商議價，只能被動接受流通環(huán)節(jié)“體制性”的層層加價。“進價”壓不下，加成后的衛(wèi)生院藥價自然普遍高于縣級醫(yī)院和零售藥店。農(nóng)民對此意見很大，看病的越來越少，而衛(wèi)生院入不敷出，生存艱難，陷于惡性循環(huán)。

　　臨安市22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，負債經(jīng)營或持平的就占三分之二。

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療體系的樞紐，承擔農(nóng)村基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等重要職能，關(guān)系新農(nóng)合的實施，關(guān)系農(nóng)民健康權(quán)益。而目前多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這種“虛高藥價”與農(nóng)民利益背離的處境，不僅使自身生存艱難，也制約著農(nóng)村衛(wèi)生的持續(xù)發(fā)展。

　　那么，怎樣既能“砍掉”虛高藥價，又能保證衛(wèi)生院持續(xù)發(fā)展？2006年，臨安錦城街道醫(yī)院(衛(wèi)生院)提出“藥房共管”改革設(shè)想。其時，該院負債500余萬元，庫房藥品幾乎壓了全部周轉(zhuǎn)金，發(fā)展近乎停滯。院長王炳江注意到電子商務(wù)帶給商品流通領(lǐng)域的“革命性”變化，那么，衛(wèi)生院與藥品生產(chǎn)企業(yè)能否也通過電子商務(wù)平臺直接議價，擠掉流通環(huán)節(jié)的層層加價，實現(xiàn)“最低進價”呢？

　　這一想法立刻引起當?shù)蒯t(yī)藥經(jīng)銷商康銳大明醫(yī)藥公司的認同，該公司面對電子商務(wù)時代和醫(yī)改趨勢，正考慮由過去依賴流通環(huán)節(jié)差價向?qū)Ｊ挛锪髋渌娃D(zhuǎn)型。兩者又邀來浙江省藥品招標采購指定的電子商務(wù)服務(wù)商海虹醫(yī)藥公司，三方一拍即合，改革藍圖逐漸清晰。

　　農(nóng)民看病得實惠，衛(wèi)生院收入有保障

　　在生存壓力下引入社會力量、市場機制的改革思路，很快得到省市縣政府部門的支持。

　　2007年1月，在政府主導和監(jiān)管下，以“衛(wèi)生院藥房三方共管”為特征的改革，先期在臨安市錦城街道醫(yī)院試點。

　　所謂“三方”，指錦城街道醫(yī)院、康銳大明和海虹。所謂“共管”，指在保持衛(wèi)生院藥房原有隸屬、產(chǎn)權(quán)、人事不變的前提下，衛(wèi)生院保留藥物品種的選擇、采購詢價和銷售權(quán)，康銳大明負責藥品的采購、配送，并參與藥房的庫存管理，海虹則負責藥品采購系統(tǒng)和電子商務(wù)平臺的管理，并介入醫(yī)療機構(gòu)的貨款支付管理。至于全國有資質(zhì)藥企和藥品信息目錄，由三方合并匯集而成。

　　時隔1年多，該院藥劑科主任南英對整個流程已非常熟悉。在依托互聯(lián)網(wǎng)的電子商務(wù)平臺上，當衛(wèi)生院有用藥需求時，南英會以“藥品通用名”上平臺詢價，以最低價與藥企直接生成訂單。由于三方實現(xiàn)了系統(tǒng)對接，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)就能完成全部的藥品交易和付款流程，相互監(jiān)督實施。海虹和康銳只收取管理服務(wù)費和藥品配送費，不賺取流通差價。

　　很快，到錦城街道醫(yī)院看過病的農(nóng)民，明顯感到了變化：衛(wèi)生院的藥比外面藥店便宜了。

　　“因為徹底擠掉了藥品流通環(huán)節(jié)的層層加價。”王炳江說，2007年錦城醫(yī)院藥品進價，甚至比浙江省藥品招標采購價還低5個百分點。因為進價低，利潤空間增大，衛(wèi)生院藥品銷售上除自身收益外，也有了讓利空間。統(tǒng)計顯示，該院當年按國家最高零售價比照，實際讓利農(nóng)民93萬元，讓利率近10%。

　　讓楊建林興奮的是，改革激活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體工作。

　　藥價降低讓農(nóng)民滿意，看病的多了起來，門診量翻了一番，衛(wèi)生院收益穩(wěn)定并逐步增長；庫存積壓的消除，周轉(zhuǎn)資金一下子釋放出100多萬元，衛(wèi)生院發(fā)展有了“底氣”。管理的規(guī)范化也使藥劑科人力成本從6人減為4人，工作也由此前整日忙于購藥、算賬、應(yīng)付醫(yī)藥代表促銷回到本職的藥事服務(wù)上。

　　而且，網(wǎng)絡(luò)平臺上的藥品可追溯性，使政府能夠?qū)崟r監(jiān)管藥品全流程，不僅遏止了藥品回扣等行風問題，也解決了此前因農(nóng)村用藥渠道混亂時常發(fā)生的藥品安全“老大難”問題。

　　2007年8月，錦城街道醫(yī)院將下屬的村級衛(wèi)生站納入，進行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理試點，實行網(wǎng)上統(tǒng)一價格、統(tǒng)一采購。同年9月，“藥房共管”模式逐步在臨安市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))和村衛(wèi)生站推開。

　　為農(nóng)村衛(wèi)生改革奠定基礎(chǔ)“平臺”

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的本位功能逐步恢復，改革效果令人鼓舞，而在杭州市衛(wèi)生局局長陳衛(wèi)強的眼里不僅僅是這些。

　　“模式體現(xiàn)出的政府、社會、市場良性互動特征，給設(shè)計醫(yī)改新思路以啟發(fā)”，陳衛(wèi)強認為，更重要的是，模式的制度化一方面省去了如一些地方既實行藥品招標又要防止醫(yī)院和流通企業(yè)中間加價等改革和監(jiān)管成本，另一方面也為推進農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生改革奠定基礎(chǔ)“平臺”。

　　因為“藥房共管”模式的開放性，能夠讓可預料的農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生改革舉措與之順利對接。

　　比如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村三級醫(yī)療體系樞紐地位的確立，使新農(nóng)合有了切實的依托；已建立起的醫(yī)藥分開核算、藥品全程追溯、銀行信用結(jié)算等機制，為推行基本藥物制度、收支兩條線、醫(yī)藥分開、解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”等改革，做了制度的準備和技術(shù)的支撐；電子商務(wù)平臺上的鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，解決了衛(wèi)生院對下轄村衛(wèi)生站的管理問題……

　　“‘藥’的‘短腿’補上，‘醫(yī)’的力量和公共衛(wèi)生等職能得以加強和保障，收益穩(wěn)定，百姓歡迎，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就有了活力。”陳衛(wèi)強認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村衛(wèi)生的樞紐“根據(jù)地”牢固了，農(nóng)村衛(wèi)生的困局也就打開了。

　　基層最有發(fā)言權(quán)。在鄉(xiāng)村兩級，參與改革的衛(wèi)生院院長和鄉(xiāng)村醫(yī)生均表示，看病的農(nóng)民多了，工作好干了。在臨安市陳家塢村衛(wèi)生站，60歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生沈平南專門學了電腦操作，如今他不必再跑老遠買藥了，缺啥藥，鼠標一點24小時內(nèi)就配送到位，“省心、安全不說，藥價低了，衛(wèi)生站的人氣足了”。

　　陳衛(wèi)強表示，杭州市衛(wèi)生局將于近期在臨安召開工作現(xiàn)場會，逐步向杭州全市推開這一模式，并通過該模式收集農(nóng)村和社區(qū)居民用藥需求信息，適時推出農(nóng)村基本用藥目錄。“要做好臨安模式改革內(nèi)涵的延伸。”他強調(diào)。(記者　王淑軍)