臨安市衛生局副局長楊建林曾經很苦惱：新型農村合作醫療定點都在鄉鎮衛生院，然而，衛生院的藥價竟然比縣級醫院和零售藥店還高，農民意見很大，甚至產生“新農合不是為農民，而是為養活衛生院”的誤解。

　　直到2007年1月，市里決定實施鄉鎮衛生院“藥房共管”改革，但當時楊建林也沒多少底。

　　如今，一年多的實踐讓他驚喜：不僅實現了農民看病藥價低、衛生院收入有保障的初衷，而且打開了農村衛生發展困局，并為醫藥衛生改革奠定了基礎。

　　“電子商務”　擠掉藥品流通層層加價

　　鄉鎮衛生院藥價“虛高”，不僅杭州臨安，在全國也較為普遍。

　　在現行“以藥養醫”體制下，藥品加成是衛生院主要的收入來源。然而，由于按規定縣以下醫療機構不參加藥品招標采購，用藥量小的衛生院又難以與藥品經銷商議價，只能被動接受流通環節“體制性”的層層加價。“進價”壓不下，加成后的衛生院藥價自然普遍高于縣級醫院和零售藥店。農民對此意見很大，看病的越來越少，而衛生院入不敷出，生存艱難，陷于惡性循環。

　　臨安市22個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)，負債經營或持平的就占三分之二。

　　鄉鎮衛生院是我國縣鄉村三級醫療體系的樞紐，承擔農村基本醫療、公共衛生等重要職能，關系新農合的實施，關系農民健康權益。而目前多數鄉鎮衛生院這種“虛高藥價”與農民利益背離的處境，不僅使自身生存艱難，也制約著農村衛生的持續發展。

　　那么，怎樣既能“砍掉”虛高藥價，又能保證衛生院持續發展？2006年，臨安錦城街道醫院(衛生院)提出“藥房共管”改革設想。其時，該院負債500余萬元，庫房藥品幾乎壓了全部周轉金，發展近乎停滯。院長王炳江注意到電子商務帶給商品流通領域的“革命性”變化，那么，衛生院與藥品生產企業能否也通過電子商務平臺直接議價，擠掉流通環節的層層加價，實現“最低進價”呢？

　　這一想法立刻引起當地醫藥經銷商康銳大明醫藥公司的認同，該公司面對電子商務時代和醫改趨勢，正考慮由過去依賴流通環節差價向專事物流配送轉型。兩者又邀來浙江省藥品招標采購指定的電子商務服務商海虹醫藥公司，三方一拍即合，改革藍圖逐漸清晰。

　　農民看病得實惠，衛生院收入有保障

　　在生存壓力下引入社會力量、市場機制的改革思路，很快得到省市縣政府部門的支持。

　　2007年1月，在政府主導和監管下，以“衛生院藥房三方共管”為特征的改革，先期在臨安市錦城街道醫院試點。

　　所謂“三方”，指錦城街道醫院、康銳大明和海虹。所謂“共管”，指在保持衛生院藥房原有隸屬、產權、人事不變的前提下，衛生院保留藥物品種的選擇、采購詢價和銷售權，康銳大明負責藥品的采購、配送，并參與藥房的庫存管理，海虹則負責藥品采購系統和電子商務平臺的管理，并介入醫療機構的貨款支付管理。至于全國有資質藥企和藥品信息目錄，由三方合并匯集而成。

　　時隔1年多，該院藥劑科主任南英對整個流程已非常熟悉。在依托互聯網的電子商務平臺上，當衛生院有用藥需求時，南英會以“藥品通用名”上平臺詢價，以最低價與藥企直接生成訂單。由于三方實現了系統對接，通過網絡系統就能完成全部的藥品交易和付款流程，相互監督實施。海虹和康銳只收取管理服務費和藥品配送費，不賺取流通差價。

　　很快，到錦城街道醫院看過病的農民，明顯感到了變化：衛生院的藥比外面藥店便宜了。

　　“因為徹底擠掉了藥品流通環節的層層加價。”王炳江說，2007年錦城醫院藥品進價，甚至比浙江省藥品招標采購價還低5個百分點。因為進價低，利潤空間增大，衛生院藥品銷售上除自身收益外，也有了讓利空間。統計顯示，該院當年按國家最高零售價比照，實際讓利農民93萬元，讓利率近10%。

　　讓楊建林興奮的是，改革激活了鄉鎮衛生院的整體工作。

　　藥價降低讓農民滿意，看病的多了起來，門診量翻了一番，衛生院收益穩定并逐步增長；庫存積壓的消除，周轉資金一下子釋放出100多萬元，衛生院發展有了“底氣”。管理的規范化也使藥劑科人力成本從6人減為4人，工作也由此前整日忙于購藥、算賬、應付醫藥代表促銷回到本職的藥事服務上。

　　而且，網絡平臺上的藥品可追溯性，使政府能夠實時監管藥品全流程，不僅遏止了藥品回扣等行風問題，也解決了此前因農村用藥渠道混亂時常發生的藥品安全“老大難”問題。

　　2007年8月，錦城街道醫院將下屬的村級衛生站納入，進行鄉村衛生一體化管理試點，實行網上統一價格、統一采購。同年9月，“藥房共管”模式逐步在臨安市所有鄉鎮衛生院(社區衛生服務機構)和村衛生站推開。

　　為農村衛生改革奠定基礎“平臺”

　　鄉鎮衛生院的本位功能逐步恢復，改革效果令人鼓舞，而在杭州市衛生局局長陳衛強的眼里不僅僅是這些。

　　“模式體現出的政府、社會、市場良性互動特征，給設計醫改新思路以啟發”，陳衛強認為，更重要的是，模式的制度化一方面省去了如一些地方既實行藥品招標又要防止醫院和流通企業中間加價等改革和監管成本，另一方面也為推進農村醫藥衛生改革奠定基礎“平臺”。

　　因為“藥房共管”模式的開放性，能夠讓可預料的農村醫藥衛生改革舉措與之順利對接。

　　比如，鄉鎮衛生院在農村三級醫療體系樞紐地位的確立，使新農合有了切實的依托；已建立起的醫藥分開核算、藥品全程追溯、銀行信用結算等機制，為推行基本藥物制度、收支兩條線、醫藥分開、解決“以藥養醫”等改革，做了制度的準備和技術的支撐；電子商務平臺上的鄉村衛生一體化管理，解決了衛生院對下轄村衛生站的管理問題……

　　“‘藥’的‘短腿’補上，‘醫’的力量和公共衛生等職能得以加強和保障，收益穩定，百姓歡迎，鄉鎮衛生院就有了活力。”陳衛強認為，鄉鎮衛生院作為農村衛生的樞紐“根據地”牢固了，農村衛生的困局也就打開了。

　　基層最有發言權。在鄉村兩級，參與改革的衛生院院長和鄉村醫生均表示，看病的農民多了，工作好干了。在臨安市陳家塢村衛生站，60歲的鄉村醫生沈平南專門學了電腦操作，如今他不必再跑老遠買藥了，缺啥藥，鼠標一點24小時內就配送到位，“省心、安全不說，藥價低了，衛生站的人氣足了”。

　　陳衛強表示，杭州市衛生局將于近期在臨安召開工作現場會，逐步向杭州全市推開這一模式，并通過該模式收集農村和社區居民用藥需求信息，適時推出農村基本用藥目錄。“要做好臨安模式改革內涵的延伸。”他強調。(記者　王淑軍)