熱議了兩年多的醫改方案，仍處在爭論的漩渦之中，如何使堅持公共醫療衛生公益性的主張化作最為真實的國民福祉，還有許多工作要做

　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

　　10月14日亮相的醫改方案——《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(征求意見稿)點燃了公眾的議政熱情。

　　截至10月16日晚10點，國家發展和改革委員會網站顯示收到網民意見和建議4523條；2個小時后，這個數字已躥升至5229。

　　這意味著，平均每分鐘會有近6條留言匯聚到深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組(下稱醫改領導小組)。

　　發改委社會發展司健康保障處處長任偉告訴《瞭望》新聞周刊，目前網絡是獲得反饋的主渠道，收到的信函和傳真數量不多。

　　“利益相關者積極表達自己的觀點，對醫改方案的順利運行至關重要。”哈爾濱醫科大學衛生管理學院教授杜樂勛向本刊記者評論道。

　　自2006年6月醞釀起草以來，醫改方案的制定，曾屢屢遭到基層醫護人員參與力度不夠、表達意見不足的批評。

　　一線醫務工作者滿意與否，被認為是醫改成敗的關鍵因素之一。

　　在本輪征求意見的過程中，相當多的醫務人員留言呼吁提高薪酬待遇，改善執業環境。

　　熱議紛起

　　10月15日，醫改領導小組負責人在向發改委網站上發布的答記者問中表示，公開征求意見不僅有利于進一步修改完善征求意見稿，也有利于社會各界更加全面地了解征求意見稿的總體思路和政策措施，加深理解醫改的重要性、緊迫性、艱巨性和長期性，進一步擴大共識，扎實推進深化醫藥衛生體制改革。

　　對于論述醫改重要性、緊迫性和艱巨性的第一部分內容，收到的網絡意見并不統一。

　　網民“老百姓”留言認為，這部分內容過分強調困難，為推卸責任打下伏筆，顯得誠意不足。

　　另一位網民“熊鷹”則作出了“高度概括、言簡意賅”的八字評語。

　　同日，中央電視臺某新聞欄目質疑方案專、繞、澀、大、空，感覺看不太懂文件內容。

　　任偉對此回應說，目前得到的反饋中正面信息居多，因為醫改的內容專業性比較強，有些術語是為了表達的準確，所以讓老百姓覺得不太明白，他們也希望把復雜的方案內容，通俗地向老百姓解釋，并計劃通過答記者問、邀請專家解讀等方式，借助媒體對公眾進行“科普”。

　　文風之外，亦有專家批評方案態度不明確、重點不突出、前后矛盾。

　　醫改方案對爭議較大的政府主導還是市場主導的問題，給出的表述是“政府主導與發揮市場機制作用相結合”；對政府投入補貼給患者(補需方)還是補貼給醫院(補供方)的爭論，拿出的意見是既補供方也補需方，等等。

　　有評論認為，征求意見稿為了平衡各方的不同意見，把不同機構的醫改版本中某些截然相反的意見全都涵蓋在內，“既要政府主導也要市場化、既要補供方也要補需方，而很多方面其實是不可能并存的。”

　　杜樂勛則支持對這種重點、難點問題暫時擱置的態度。他認為，多種模式共存，可以互相比較互相學習，讓實踐去檢驗其客觀效果。

　　相比之下，征求意見稿關于堅持公共醫療衛生公益性的主張未見異議。這被視為醫改的靈魂。圍繞這條主線，醫改的指導思想、基本原則和總體目標的文字論述，無論是在發改委網站的意見征集處，還是在媒體對專家學者的訪問中，都幾乎沒有出現有分量的負面評價。

　　綱舉目張

　　基于此，特別是感覺“這個方案目標設定合乎民意，改革的難點和問題找得比較準，對解決措施有系統、全面的闡述”，中央黨校經濟學教研部副教授李蕾對醫改方案評價較高，認為它堪當“全面、綜合、穩妥”的評語。

　　所謂“全面”，指醫改方案用13000多字對醫療衛生改革的目標和基本框架作出全方位闡述，涉及公共衛生、醫療保障、醫療服務和藥品供應等內容，多管齊下。

　　所謂“綜合”，是指“兼收并蓄”前期多種方案的意見，對爭議部分暫時擱置。

　　所謂“穩妥”，指醫改方案更多的還是原則性意見，沒有涉及具體的可操作性的內容，給未來的改革試驗留有空間。李蕾認為，這也符合衛生部在2008年衛生工作會議上將本年度定位為醫改試點年的思路。

　　李蕾在2007年主持了中央黨校經濟學部課題“中國醫療保障機制改革研究”。她告訴本刊記者，現有方案表現出5大亮點：

　　第一，正式明確政府出資在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。

　　李蕾認為，從衛生部統計調查數據來看，現在的醫療費用負擔中，國家、社會出一半，個人承擔另一半，是老百姓感覺看病貴的重要原因。改變這種局面，需要政府在公共衛生和基本醫療服務中承擔主要責任，即在這兩塊服務費用中，讓政府出大頭，個人出小頭。

　　第二，主張醫療保障體系的“全覆蓋”，現有的三種醫療保障制度有望在未來實現“三合一”。

　　李蕾說，近年來醫療保障的擴面工作進展很快，醫改方案也對擴面工作提出了具體要求，特別值得一提的是，方案提出在逐步提高籌資水平的前提下，未來最終實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療三種保障制度的并軌。“果真能實現這一點，那將是人人享有平等的醫療衛生服務上的重大突破。”

　　第三，對徹底打破醫療機構“以藥養醫”痼疾提出原則性的改革意見。

　　李蕾判斷，能否打破“以藥養醫”這種扭曲的利益鏈條，是醫改成敗的關鍵。

　　對此，醫改方案就基層醫療機構和醫院設立了兩種方案：對基層醫療機構，包括城市社區衛生服務站和農村鄉鎮衛生院，要求其一步到位地實現藥品收入同醫療收入完全脫鉤，實行收支兩條線或者是服務費用總額預付；對醫院則采取漸進式改革，醫藥收支分開管理，逐步改革或取消藥品加成政策，醫務人員收入同藥品收入脫鉤。

　　第四，國家基本藥物制度建設步伐加快。

　　國家基本藥物制度是世界衛生組織向其成員國倡議的一項重要制度。該基本藥物是指能“滿足大部分民眾的衛生保健需要，在任何時候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價格是個人和社會能夠承受得起的藥品”。

　　李蕾表示，醫改方案對國家基本藥物的目錄編制、藥品生產、流通配送和使用都有比較明確的設計，將其視作降低藥價的重要措施，要求基層衛生服務機構全部采用基本藥物，其他各類醫療機構也要將其作為首選藥物，并確定使用比例。

　　第五，鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，積極促進非公醫療衛生機構發展。

　　杜樂勛甚至認為，醫改方案提出堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則是最大的亮點。

　　杜樂勛表示，不論公立還是非公立，只要采取非營利經營，就是我國醫療機構的主體，這意味著，非公立醫療機構不再處于公立醫療機構的補充地位，而是可以和公立醫療機構平起平坐共同發展。

　　實踐中的難題

　　深化醫藥衛生體制改革被視為我國當前最復雜最艱難的改革深水區之一。由此，對于醫改方案的操作，李蕾提醒特別關注三個方面：

　　其一，政府要下決心根治“以藥養醫”這一痼疾。

　　李蕾認為，從目前方案看，財政投入將主要投向公共衛生和基層醫療機構，醫院不是投入的重點，考慮到老百姓的承受能力，顯然還不能過快調整醫院的服務收費，那么，照此方案執行，醫院可能面臨兩種情況：要么收入下降，要么繼續靠藥品吃飯。

　　“這兩種情況都會使改革停滯不前”，李蕾說。因此，她建議首先加大政府對醫院的投入，將服務收費不足以補償服務成本支出的那一塊補貼給醫院，然后在醫療保障籌資水平提高、個人支付比例下降的前提下逐步提高服務收費，理順服務價格。

　　其二，醫療保障體系建設要充分考慮流動人口的實際情況，特別是農民工。

　　李蕾分析說，目前方案對農民工分為兩種情況，勞動關系穩定的，將其納入城鎮職工醫保；對勞動關系不穩定的，根據實際情況，參加戶籍所在地的新型農村合作醫療或務工所在地的城鎮居民基本醫療保險。

　　由于對后一種情況存在兩種醫療保障二選一的問題，而現實中兩種醫療保障制度的籌資水平和保障水平差距比較大，李蕾建議把選擇權交給農民工自己。

　　其三，要綜合考慮對基層醫療服務人員的培養、使用和激勵。

　　李蕾認為，從方案來看，醫改領導小組對基層衛生服務體系寄予厚望，要求這個體系成為人民群眾健康的“守門人”。而要實現這個目標，關鍵是讓基層有好的醫護人員，而不僅僅是設備和辦公條件。

　　這就需要三方面的配套措施：一是待遇，要保證基層醫務人員的收入不低于其他醫療機構醫務人員收入的平均水平；二是職稱，應設立專門的全科醫生晉級制度；三是培訓發展，爭取給基層醫務人員更多的培訓和學習機會。

　　在她看來，公立醫院收入同藥品收入脫鉤后，如何調動醫務人員的積極性；基層醫療機構如何能吸引高水平的醫務人員，是“未來醫改方案實踐中的難題，也可能是發生膠著的兩個地方。”