熱議了兩年多的醫(yī)改方案，仍處在爭論的漩渦之中，如何使堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的主張化作最為真實的國民福祉，還有許多工作要做

　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

　　10月14日亮相的醫(yī)改方案——《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(征求意見稿)點燃了公眾的議政熱情。

　　截至10月16日晚10點，國家發(fā)展和改革委員會網(wǎng)站顯示收到網(wǎng)民意見和建議4523條；2個小時后，這個數(shù)字已躥升至5229。

　　這意味著，平均每分鐘會有近6條留言匯聚到深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組(下稱醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組)。

　　發(fā)改委社會發(fā)展司健康保障處處長任偉告訴《瞭望》新聞周刊，目前網(wǎng)絡(luò)是獲得反饋的主渠道，收到的信函和傳真數(shù)量不多。

　　“利益相關(guān)者積極表達(dá)自己的觀點，對醫(yī)改方案的順利運行至關(guān)重要。”哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂勛向本刊記者評論道。

　　自2006年6月醞釀起草以來，醫(yī)改方案的制定，曾屢屢遭到基層醫(yī)護人員參與力度不夠、表達(dá)意見不足的批評。

　　一線醫(yī)務(wù)工作者滿意與否，被認(rèn)為是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵因素之一。

　　在本輪征求意見的過程中，相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)人員留言呼吁提高薪酬待遇，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。

　　熱議紛起

　　10月15日，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人在向發(fā)改委網(wǎng)站上發(fā)布的答記者問中表示，公開征求意見不僅有利于進(jìn)一步修改完善征求意見稿，也有利于社會各界更加全面地了解征求意見稿的總體思路和政策措施，加深理解醫(yī)改的重要性、緊迫性、艱巨性和長期性，進(jìn)一步擴大共識，扎實推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

　　對于論述醫(yī)改重要性、緊迫性和艱巨性的第一部分內(nèi)容，收到的網(wǎng)絡(luò)意見并不統(tǒng)一。

　　網(wǎng)民“老百姓”留言認(rèn)為，這部分內(nèi)容過分強調(diào)困難，為推卸責(zé)任打下伏筆，顯得誠意不足。

　　另一位網(wǎng)民“熊鷹”則作出了“高度概括、言簡意賅”的八字評語。

　　同日，中央電視臺某新聞欄目質(zhì)疑方案專、繞、澀、大、空，感覺看不太懂文件內(nèi)容。

　　任偉對此回應(yīng)說，目前得到的反饋中正面信息居多，因為醫(yī)改的內(nèi)容專業(yè)性比較強，有些術(shù)語是為了表達(dá)的準(zhǔn)確，所以讓老百姓覺得不太明白，他們也希望把復(fù)雜的方案內(nèi)容，通俗地向老百姓解釋，并計劃通過答記者問、邀請專家解讀等方式，借助媒體對公眾進(jìn)行“科普”。

　　文風(fēng)之外，亦有專家批評方案態(tài)度不明確、重點不突出、前后矛盾。

　　醫(yī)改方案對爭議較大的政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)的問題，給出的表述是“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”；對政府投入補貼給患者(補需方)還是補貼給醫(yī)院(補供方)的爭論，拿出的意見是既補供方也補需方，等等。

　　有評論認(rèn)為，征求意見稿為了平衡各方的不同意見，把不同機構(gòu)的醫(yī)改版本中某些截然相反的意見全都涵蓋在內(nèi)，“既要政府主導(dǎo)也要市場化、既要補供方也要補需方，而很多方面其實是不可能并存的。”

　　杜樂勛則支持對這種重點、難點問題暫時擱置的態(tài)度。他認(rèn)為，多種模式共存，可以互相比較互相學(xué)習(xí)，讓實踐去檢驗其客觀效果。

　　相比之下，征求意見稿關(guān)于堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的主張未見異議。這被視為醫(yī)改的靈魂。圍繞這條主線，醫(yī)改的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)的文字論述，無論是在發(fā)改委網(wǎng)站的意見征集處，還是在媒體對專家學(xué)者的訪問中，都幾乎沒有出現(xiàn)有分量的負(fù)面評價。

　　綱舉目張

　　基于此，特別是感覺“這個方案目標(biāo)設(shè)定合乎民意，改革的難點和問題找得比較準(zhǔn)，對解決措施有系統(tǒng)、全面的闡述”，中央黨校經(jīng)濟學(xué)教研部副教授李蕾對醫(yī)改方案評價較高，認(rèn)為它堪當(dāng)“全面、綜合、穩(wěn)妥”的評語。

　　所謂“全面”，指醫(yī)改方案用13000多字對醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)和基本框架作出全方位闡述，涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)等內(nèi)容，多管齊下。

　　所謂“綜合”，是指“兼收并蓄”前期多種方案的意見，對爭議部分暫時擱置。

　　所謂“穩(wěn)妥”，指醫(yī)改方案更多的還是原則性意見，沒有涉及具體的可操作性的內(nèi)容，給未來的改革試驗留有空間。李蕾認(rèn)為，這也符合衛(wèi)生部在2008年衛(wèi)生工作會議上將本年度定位為醫(yī)改試點年的思路。

　　李蕾在2007年主持了中央黨校經(jīng)濟學(xué)部課題“中國醫(yī)療保障機制改革研究”。她告訴本刊記者，現(xiàn)有方案表現(xiàn)出5大亮點：

　　第一，正式明確政府出資在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。

　　李蕾認(rèn)為，從衛(wèi)生部統(tǒng)計調(diào)查數(shù)據(jù)來看，現(xiàn)在的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)中，國家、社會出一半，個人承擔(dān)另一半，是老百姓感覺看病貴的重要原因。改變這種局面，需要政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中承擔(dān)主要責(zé)任，即在這兩塊服務(wù)費用中，讓政府出大頭，個人出小頭。

　　第二，主張醫(yī)療保障體系的“全覆蓋”，現(xiàn)有的三種醫(yī)療保障制度有望在未來實現(xiàn)“三合一”。

　　李蕾說，近年來醫(yī)療保障的擴面工作進(jìn)展很快，醫(yī)改方案也對擴面工作提出了具體要求，特別值得一提的是，方案提出在逐步提高籌資水平的前提下，未來最終實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保障制度的并軌。“果真能實現(xiàn)這一點，那將是人人享有平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的重大突破。”

　　第三，對徹底打破醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾提出原則性的改革意見。

　　李蕾判斷，能否打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種扭曲的利益鏈條，是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

　　對此，醫(yī)改方案就基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院設(shè)立了兩種方案：對基層醫(yī)療機構(gòu)，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，要求其一步到位地實現(xiàn)藥品收入同醫(yī)療收入完全脫鉤，實行收支兩條線或者是服務(wù)費用總額預(yù)付；對醫(yī)院則采取漸進(jìn)式改革，醫(yī)藥收支分開管理，逐步改革或取消藥品加成政策，醫(yī)務(wù)人員收入同藥品收入脫鉤。

　　第四，國家基本藥物制度建設(shè)步伐加快。

　　國家基本藥物制度是世界衛(wèi)生組織向其成員國倡議的一項重要制度。該基本藥物是指能“滿足大部分民眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社會能夠承受得起的藥品”。

　　李蕾表示，醫(yī)改方案對國家基本藥物的目錄編制、藥品生產(chǎn)、流通配送和使用都有比較明確的設(shè)計，將其視作降低藥價的重要措施，要求基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全部采用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將其作為首選藥物，并確定使用比例。

　　第五，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。

　　杜樂勛甚至認(rèn)為，醫(yī)改方案提出堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則是最大的亮點。

　　杜樂勛表示，不論公立還是非公立，只要采取非營利經(jīng)營，就是我國醫(yī)療機構(gòu)的主體，這意味著，非公立醫(yī)療機構(gòu)不再處于公立醫(yī)療機構(gòu)的補充地位，而是可以和公立醫(yī)療機構(gòu)平起平坐共同發(fā)展。

　　實踐中的難題

　　深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革被視為我國當(dāng)前最復(fù)雜最艱難的改革深水區(qū)之一。由此，對于醫(yī)改方案的操作，李蕾提醒特別關(guān)注三個方面：

　　其一，政府要下決心根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一痼疾。

　　李蕾認(rèn)為，從目前方案看，財政投入將主要投向公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院不是投入的重點，考慮到老百姓的承受能力，顯然還不能過快調(diào)整醫(yī)院的服務(wù)收費，那么，照此方案執(zhí)行，醫(yī)院可能面臨兩種情況：要么收入下降，要么繼續(xù)靠藥品吃飯。

　　“這兩種情況都會使改革停滯不前”，李蕾說。因此，她建議首先加大政府對醫(yī)院的投入，將服務(wù)收費不足以補償服務(wù)成本支出的那一塊補貼給醫(yī)院，然后在醫(yī)療保障籌資水平提高、個人支付比例下降的前提下逐步提高服務(wù)收費，理順服務(wù)價格。

　　其二，醫(yī)療保障體系建設(shè)要充分考慮流動人口的實際情況，特別是農(nóng)民工。

　　李蕾分析說，目前方案對農(nóng)民工分為兩種情況，勞動關(guān)系穩(wěn)定的，將其納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；對勞動關(guān)系不穩(wěn)定的，根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

　　由于對后一種情況存在兩種醫(yī)療保障二選一的問題，而現(xiàn)實中兩種醫(yī)療保障制度的籌資水平和保障水平差距比較大，李蕾建議把選擇權(quán)交給農(nóng)民工自己。

　　其三，要綜合考慮對基層醫(yī)療服務(wù)人員的培養(yǎng)、使用和激勵。

　　李蕾認(rèn)為，從方案來看，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對基層衛(wèi)生服務(wù)體系寄予厚望，要求這個體系成為人民群眾健康的“守門人”。而要實現(xiàn)這個目標(biāo)，關(guān)鍵是讓基層有好的醫(yī)護人員，而不僅僅是設(shè)備和辦公條件。

　　這就需要三方面的配套措施：一是待遇，要保證基層醫(yī)務(wù)人員的收入不低于其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入的平均水平；二是職稱，應(yīng)設(shè)立專門的全科醫(yī)生晉級制度；三是培訓(xùn)發(fā)展，爭取給基層醫(yī)務(wù)人員更多的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機會。

　　在她看來，公立醫(yī)院收入同藥品收入脫鉤后，如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性；基層醫(yī)療機構(gòu)如何能吸引高水平的醫(yī)務(wù)人員，是“未來醫(yī)改方案實踐中的難題，也可能是發(fā)生膠著的兩個地方。”