《永蔚獨家訪問》：對話衛生部長陳竺

　　新醫改方案究竟有哪些亮點？未來三年中國政府會在哪些地方加大對醫療衛生事業的投入？這些舉措又能為廣大民眾帶來哪些實惠？《永蔚獨家訪問》對話衛生部長陳竺，請他解讀醫改新方案。陳竺透露，新醫改方案實施后民眾看病自付比例會降低，藥價會大幅下降。醫改新方案有望在“兩會”之后向社會公布。

　　公立醫院的改革之難

　　永蔚：陳部長，前幾天溫總理在線上與網民交流的時候，他說醫改最難的是公立醫院的改革，那么改革難在什么地方？

　　陳竺：公立醫院主要是如何體現公益性、解決基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的問題，所以公立醫院成了國家在衛生領域方面很多矛盾和問題比較集中的一個領域，這是一方面的挑戰。另外，公立醫院的改革也需要公共財政大力的投入。第三，目前公立醫院的改革路徑、方向，特別是一些具體措施有待于探索。

　　體現公益性這一總的原則是毫無疑問的，但是實現途徑卻不容易。所以，這一次的醫改從今年到2011年的五項近期工作重點，公立醫院改革我們提了四點，我們相信通過3年的試點工作，我們會為今后的改革奠定一個很好的基礎。

　　公立醫院兼多職牽一發動全身

　　永蔚：從今年開始試點，試點的方向怎么選擇呢？

　　陳竺：我想大方向就是要體現公益性，要扭轉過于強調醫院創收的傾向，讓公立醫院成為能為人民群眾醫治大病、重病和難病提供基本醫療服務的平臺。同時，公立醫院肩負著關系整個醫改全局的重要任務，比方說，人才的培養，例如，一個醫學院的學生畢業后，他必須要經過實踐的鍛煉、培訓，我們稱之為畢業以后的教育，包括住院醫生、專科醫生這些培訓，而培訓主要依托公立醫院，特別是教學醫院這個平臺來進行的。此外，公立醫院還要承擔很多的醫學科研的任務。所以說公立醫院的使命是非常之重要的。

　　而且在一個區域，衛生事業的發展中，公立醫院還要承擔支持、帶動基層醫療衛生機構的一個作用，它和我們城鄉的基層醫療衛生機構應該形成良性互動，我們要逐漸建立社區和鄉鎮的醫療衛生機構的首診制，疑難重癥就轉到大醫院。反過來說，大醫院確診的已經建立了治療方案的這些患者，需要進一步進行慢性病的管理，或者進行一些疾病的康復等等，這些病人可以從大醫院再轉回到社區衛生服務中心。所以這樣一個良性互動當中，大醫院起一種支撐和輻射作用。比如萬名醫師支援農村項目，就是大醫院的醫生要下去發揮作用。應該說大醫院的改革在整個改革當中的確它具有一種核心的作用。

　　“五大手術”改革公立醫院

　　永蔚：在配套方案中，關于公立醫院的改革，有沒有具體細化在哪些方面著手進行？

　　陳竺：從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫已經不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改。

　　第二，我們公共財政需要加大投入，醫院的管理我覺得現在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應該有一個全面的理解，在大衛生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫院從整個衛生活動當中剝離出去，公立醫院是整個基本衛生服務體系當中的核心部分，它和其它系統的關聯不能隨意隔斷，所以應該是在大衛生系統下面來探索一個管辦分開的一種形式。

　　第三，醫院的治理機構，我覺得現在提的理事會領導下的院長負責制，我覺得這個比較合適的，決策不是院長一個人決策，有一個，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。

　　第四，就是醫院的內部管理，與發揮積極性有關的一些措施，操作上不應該搞多收多得，而是你的工作績效優良你多得，所以優勞優得。

　　最后，現在大家覺得醫療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性，其實結合國際上的先進經驗，我們也做了探索，就是規范診療活動的臨床路徑，或者叫規范化的診療指南體系的建立。而了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質量，而且也能夠提高效率。我們現在要把衛生經濟學的概念要引進去，就是我們的標準化的診療方案，它必須既能體現技術含量，又要和現有國力、基本醫療的承受能力、人民群眾的承受能力結合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。

　　這套標準化的診療方案的制定，不是醫療機構或者衛生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步地實現按照病種付費。

　　永蔚：對于公立醫院的改革試點，國家要投入多少呢？

　　陳竺：一方面我們會鼓勵各地去積極探索，同時在國家層面也需要安排一些試點，我想國家層面組織的試點中央財政會給予支持。

　　“以藥養醫”退出舞臺

　　永蔚：不讓醫院創收了，國家的投入就要加大，它的經費保障是不是完全要靠政府呢？

　　陳竺：實際上醫院是需要收入的。現在我們醫院的收入來自下面幾個方面：一個是公共財政的投入，一個是社會對于診療活動的一種補償，主要的是通過醫療保障制度，比如農村的新農合、城鎮職工醫保、居民基本醫療保障制度等等，此外，也包括個人支付的一部分。除此以外，就是以藥補醫的做法。醫院需要收入，但是我們講的就是堅持公益性也好，或者回歸公益性也好，指的是不能把創收作為你的一個主要的理念，你的理念還是要治病救人，還是要為群眾能夠提供基本的服務，這是你的主要使命。

　　將來以藥補醫的政策要做重大的調整，就意味著來自于公共財政的投入就要增加。我們現在看到，實際上這幾年公共財政投入是在增加的。另外一個就是我們的基本醫療保障體系也在快速地發展，現在我們的實施方案，近期的工作重點實施方案也提出一個今后三年里面“廣覆蓋”的目標，城鄉居民基本醫療保障制度的覆蓋要達到90%以上。這意味著什么呢？意味著對公立醫院的補償會明顯增加。

　　永蔚：那么政府加大對醫院的投入，醫院減少了逐利沖動，另一方面醫務人員的積極性如何調動？

　　陳竺：公立醫院另外一個問題，就是怎么樣發揮醫務人員積極性的問題。我以為，要緩解人民群眾看病就醫問題，就一定要提升醫務人員的積極性，提高醫療的質量和效率。未來我們可以做的事情很多，比如：醫院內部的精細化管理，包括診斷治療活動的規范化，如何通過提高效率、提高質量來進一步地縮短住院天數等等，其中潛力非常大。我認為，提升質量和效率與醫院獲得合理的經濟效益并不矛盾，這就是公平和效益的統一，關鍵是管理。我覺得今后3年的試點當中，我們要對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的一些內部管理，包括用人制度、激勵機制等做非常積極的探索。

　　醫生出診費可能會有提高

　　永蔚：以藥補醫的體制要改革，醫院由此造成了費用的減少和它的運轉、維持怎么辦？

　　陳竺： 咱們現在是三個補償的路徑，公共財政投入，還有醫療活動的收入。我想，這方面來看，公共財政是需要加大投入的。另外，客觀地講，目前醫療衛生服務當中，技術服務的勞動價值在價格政策上，我覺得還沒有合理地體現，所以在適當的時候，也要考慮這方面的調整。另外，也有藥師管理費用等這方面的考慮。實際上，醫生處方也是一種勞動和技術服務，所以這方面適當地有一些藥師費的收取，我覺得也是合理的。但是這是一個非常復雜的問題，我想也是需要試點來進行探索的。

　　永蔚：技術服務費和藥師費，是可以體現一個醫生的價值，使他能夠達到優勞優得嗎？

　　陳竺：我覺得特別是技術服務費用，一些高難度的手術等等這些，肯定現在的價格是不太合理的，應該適當地調整，如何調整，在什么樣的時期調整，都是需要具體研究的。

　　永蔚：藥師費怎么合理地體現？

　　陳竺：現在提的藥師費，就是處方要增加一點費用，我想也就是一個合理的水平吧。你要既對醫院有所補償，又不要對群眾造成太大的負擔，不要讓醫保那邊難以償付，這里面需要一個平衡。

　　政府投入成倍增加個人自付比例遞減

　　永蔚：可是我們也注意到有一個數字，說目前國家一年的醫療費用是6700億元，而未來三年如果投入8500億元，平均到每一年大約三千億元，這個費用對于緩解看病難、看病貴起多大的作用？

　　陳竺：實際上有一個測算，現在不只六千多億，實際上前年就是一萬一千多億了，就是我們國家衛生的總的支出費用，是一萬一千多億了，估計去年會超過一萬二千億了，經過過去幾年的努力，公共財政增加投入，實際上個人支出的比例已經從最高的時候的60%降到目前的百分之四十幾了，社會的投入在增加，政府的投入也是一個比較明顯的增加。所以今后三年如果每年政府再投入兩千八百億，它是增強，它是在原來基礎上，原來政府已經投入，去年接近兩千四百多億，加上兩千八百億就會超過五千億了，這樣一個格局當中，相對而言個人付費的比重就會下降，我認為這個對于緩解人民群眾看病貴的問題會起到非常顯著的作用。