“我以為最艱難的，也是最重要的，就是公立醫(yī)院的改革。”溫家寶總理在今年全國(guó)兩會(huì)前向億萬(wàn)網(wǎng)民坦言。

　　兩會(huì)上，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是關(guān)注的焦點(diǎn)，而爭(zhēng)論最多的當(dāng)屬公立醫(yī)院改革。在近三年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中，只有公立醫(yī)院改革被定位為“試點(diǎn)”，足見(jiàn)其“難”。

　　這么難為什么一定要改？改革要跨過(guò)哪幾道坎？就此，記者采訪了業(yè)內(nèi)人士及部分醫(yī)藥界的代表委員。

　　公立醫(yī)院為何要“公”字當(dāng)先？

　　“公立醫(yī)院不姓公”——全國(guó)政協(xié)委員、福建省立醫(yī)院副院長(zhǎng)翁國(guó)星直言，“政府對(duì)公立醫(yī)院投入少，不到醫(yī)院總經(jīng)費(fèi)的10%，只夠發(fā)醫(yī)院的退休金。”公立醫(yī)院基本都在忙著從患者身上賺錢(qián)，沉重的看病負(fù)擔(dān)讓老百姓苦不堪言。

　　我國(guó)明確要建立基本醫(yī)療保障體系以緩解看病難題，但北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲認(rèn)為：“醫(yī)院是整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心環(huán)節(jié)。如果不在擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面的同時(shí)改革扭曲的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，再多的投入都有可能被醫(yī)院‘吞’掉。”

　　全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，公立醫(yī)院不僅是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主力軍，還肩負(fù)著關(guān)系整個(gè)醫(yī)改全局的重要任務(wù)，如培訓(xùn)住院醫(yī)生、開(kāi)展各種醫(yī)學(xué)科研、支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，從這個(gè)意義上講，改革公立醫(yī)院勢(shì)在必行。

　　“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。”溫家寶總理在政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)。

　　陳竺也指出，作為公共醫(yī)療衛(wèi)生的主體，公立醫(yī)院改革的大方向就是要體現(xiàn)公益性，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院創(chuàng)收的傾向，讓其成為為人民群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供基本醫(yī)療服務(wù)的平臺(tái)。

　　全國(guó)人大代表、中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)鐘南山認(rèn)為，如果能真正增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，現(xiàn)在面臨的許多問(wèn)題都很好解決。“但如果國(guó)家補(bǔ)貼不足，改革將很難推進(jìn)。”

　　對(duì)此，陳竺委員指出，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制方面就要做比較大的改革，來(lái)自公共財(cái)政的投入要增加。從2009年開(kāi)始，未來(lái)3年各級(jí)政府還將投入8500億元落實(shí)醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作。

　　另外，未來(lái)3年城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的提高，也將間接增加對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償。

　　如何走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”怪圈？

　　“國(guó)內(nèi)不少地方的醫(yī)院招標(biāo)藥品價(jià)格比沒(méi)招標(biāo)的還貴，而且還貴出不少，這背后的問(wèn)題值得深思。”全國(guó)人大代表、四川省眉山市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)夏績(jī)恩說(shuō)。

　　夏績(jī)恩代表調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一種治療高血壓的藥，醫(yī)院的招標(biāo)進(jìn)價(jià)為26.3元，賣(mài)給病人要加上15%的加成，而該藥同廠家、同規(guī)格、同批號(hào)的產(chǎn)品在藥店銷(xiāo)售卻只有15元。

　　為何藥品越招標(biāo)越貴？夏績(jī)恩代表指出，如此大的差價(jià)表明我們的藥品集中采購(gòu)制度尚待完善。另外一個(gè)重要原因是“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制在作祟，招標(biāo)價(jià)越高意味著加成的數(shù)額越大，一些價(jià)廉藥長(zhǎng)期在臨床上得不到應(yīng)用而沒(méi)有藥廠愿意生產(chǎn)，以致幾近絕跡。

　　云南省昭通市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任呂燕玲代表認(rèn)為，一些所謂新藥，有效成分差別不大，定價(jià)卻差很多，如一支青霉素只有幾毛錢(qián)，而頭孢三代、四代剛上市時(shí)一支上百元。

　　不少醫(yī)藥界代表委員反映，要切實(shí)解決“看病貴”問(wèn)題，必須改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。這一機(jī)制不改變，投入到老百姓身上的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)最終會(huì)被大處方、大檢查所抵消，老百姓得不到真正的實(shí)惠。

　　那么，該如何取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？醫(yī)院減少的收入又怎么彌補(bǔ)？陳竺委員指出，新醫(yī)改將加大公共財(cái)政投入，同時(shí)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格以及增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等，以增加醫(yī)院收入。

　　如何滿足醫(yī)務(wù)人員的利益訴求？

　　最新公布的第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，在患者反映看病貴看病難的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的委屈情緒也在調(diào)查中凸顯。其中，40.9%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者對(duì)其信任度降低了，37%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為責(zé)任太重、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、壓力大。

　　“全國(guó)600萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的直接參與者和執(zhí)行者，如果忽視了這個(gè)群體，改革將很難成功。”南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院長(zhǎng)丁義濤說(shuō)。

　　“成為醫(yī)生要上5年甚至8年大學(xué)，醫(yī)生承擔(dān)著高風(fēng)險(xiǎn)，而且絕大多數(shù)是超負(fù)荷工作。”煤炭總醫(yī)院院長(zhǎng)王明曉說(shuō)，“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有一個(gè)與他們所付出代價(jià)相適應(yīng)的待遇。”

　　對(duì)此，陳竺委員指出，公立醫(yī)院改革面臨一個(gè)“兩難”處境：如何在維護(hù)公益性的同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的積極性。“沒(méi)有醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益保證，病人的健康利益就不可能得到有效保障。”

　　“其實(shí)要求也不高，能與當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的工資看齊就行。我們醫(yī)院新來(lái)的住院醫(yī)生工資就一千出頭，與老師比都還有差距。”呂燕玲代表說(shuō)出了基層醫(yī)生的心里話。

　　王明曉告訴記者，10多年來(lái)我國(guó)物價(jià)翻了幾倍，而醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻巋然不動(dòng)，這難以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和技術(shù)價(jià)值。

　　陳竺委員也承認(rèn)，“目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，技術(shù)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值在價(jià)格上沒(méi)得到合理地體現(xiàn)。”醫(yī)生的處方作為一種勞動(dòng)和技術(shù)服務(wù)，適當(dāng)有一些藥事費(fèi)的收取是合理的。“但這是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，需要試點(diǎn)來(lái)進(jìn)行探索。”

　　同時(shí)，陳竺委員還指出，除收費(fèi)調(diào)整外，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)院內(nèi)部管理的改革也是一個(gè)關(guān)鍵內(nèi)容，包括用人制度、激勵(lì)機(jī)制等。

　　如何打破“管辦分開(kāi)”的堅(jiān)冰？

　　衛(wèi)生行政部門(mén)既是公立醫(yī)院的主辦方，又是監(jiān)管者——我國(guó)現(xiàn)行的這一管理模式一直被社會(huì)詬病。

　　“這種管理模式造成衛(wèi)生行政部門(mén)出資人缺位、監(jiān)督機(jī)制失衡、執(zhí)法不公、效率低下、在醫(yī)院管理上專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)等問(wèn)題。”全國(guó)政協(xié)委員、成都市政協(xié)副主席李鈾認(rèn)為，這樣很難真正站在公眾立場(chǎng)上監(jiān)督公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和投入產(chǎn)出效益。

　　對(duì)于這一點(diǎn)，政府工作報(bào)告明確提出，鼓勵(lì)各地探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、贏利性和非贏利性分開(kāi)的有效形式。

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波說(shuō)，落實(shí)“管辦分開(kāi)”首先公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與行政部門(mén)脫離行政隸屬關(guān)系，建立和健全其法人治理結(jié)構(gòu)。

　　他指出，目前公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于事業(yè)單位的行政化舊體制中，在運(yùn)行上又處在商業(yè)化狀態(tài)。行政化與商業(yè)化的組合，扭曲了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，致使它們一方面社會(huì)公益性淡化，另一方面又缺乏正常發(fā)展壯大的空間。

　　陳竺委員認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)對(duì)“管辦分開(kāi)”有個(gè)全面的理解，“大衛(wèi)生”格局下的“管辦分開(kāi)”不是簡(jiǎn)單地把公立醫(yī)院從整個(gè)衛(wèi)生活動(dòng)當(dāng)中剝離出去，公立醫(yī)院是整個(gè)基本衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中的核心部分，它與其他系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)不能隨意隔斷。

　　李鈾委員建議，在設(shè)區(qū)的市或縣一級(jí)增設(shè)“醫(yī)院管理局”或“醫(yī)院管理中心”，使之獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門(mén)，獨(dú)立行使職權(quán)，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理、資產(chǎn)管理、績(jī)效考核和改革工作，而衛(wèi)生部門(mén)則負(fù)責(zé)制定規(guī)劃、依法監(jiān)管、行業(yè)準(zhǔn)入、公共衛(wèi)生等管理。

　　“醫(yī)院管理局通過(guò)制定細(xì)化的績(jī)效考核辦法，可以促進(jìn)公立醫(yī)院降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量。”李鈾委員說(shuō)。（記者 韓潔 周婷玉 周英峰）