“加大對醫院的投入，拿了國家的錢，旱澇保收了，公立醫院就能為老百姓好好服務嗎？”

　　文/《瞭望》新聞周刊記者唐敏

　　實習生洪鳴胡鐘予

　　“醫改的問題就在財政，財政的問題解決了，醫改也就迎刃而解了。”北京大學中國經濟研究中心教授、新醫改北大方案主要撰稿人之一李玲日前在接受《瞭望》新聞周刊記者采訪時強調，財政的問題“不僅是投入不足，而且是公共財政的定位在哪里沒有明確”。

　　她認為，“公立醫院的公益性不是自動體現的，要政府給明確的目標，以及與之配套的投入和監督管理機制。”

　　公立醫院的公益性缺失，是上一輪醫改未盡如人意的重要方面之一，之所以“看病貴、看病難”，財政投入不足被認為是重要原因之一。“加大對醫院的投入，拿了國家的錢，旱澇保收了，公立醫院就能為老百姓好好服務嗎？”新醫改第七套參考方案主筆人、北京大學政府管理學院教授顧昕表示懷疑。

　　是市場主導還是政府主導？補供方還是補需方？補供方是采取政府購買還是行政下撥的方式？是否實行收支兩條線？在這一系列爭論中，公立醫院如何改革一直是焦點所在，也是醫改方案三年“孕育”中的難點所在。

　　最終，對公立醫院改革，新醫改方案提出了“2009年開始試點，2011年逐步推開”的階段性目標。

　　政府還是市場主導

　　“到底是政府提供服務，還是政府購買服務(購買服務就是保險形式)更合適中國的情況，沒有形成共識。這使公立醫院改革成為試點。”李玲對《瞭望》新聞周刊記者說。

　　對于國務院日前印發各地執行的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱實施方案)，李玲認為，“是一個近期改革框架，重點是目前可做的，是一個務實的現實選擇，既補貼供方也補貼需方，服務保障和財務保障雙管齊下。在這樣的背景下，進行公立醫院改革的試點。”

　　這個“既補貼供方也補貼需方”的方案明確了“加快推進基本醫療保障制度建設”和“加大對公立醫療機構的財政投入”兩方面，融合了此前被媒體稱為政府主導派和市場主導派的觀點。

　　因為否定宿遷醫改(通過賣掉公立醫院，政府不再辦醫院只是監管)而被公眾熟知的李玲，曾經走進中南海為中央政治局集體學習講解醫療衛生體制改革,在醫改爭論中，堅持公立醫院是最能夠體現政府醫療衛生職能的制度安排，力主政府的投入應該更多補貼醫院以維持其公益性(即政府提供服務)，被媒體稱為“政府主導派”。

　　對于宿遷醫改模式，同在北大中國經濟研究中心的周其仁教授曾連續發表文章積極推介，他因強烈主張市場導向的醫療體制改革而被媒體貼上了“市場主導派”的標簽。

　　強調對作為需方的消費者補貼(即政府購買服務)的顧昕是“市場主導”的另一位積極建言者。他對《瞭望》新聞周刊記者說，在全民醫保的情況下，公立醫院應該通過自己良好的服務，競爭來自醫保的付賬以及來自政府的某些專項合同(例如公共衛生服務合同、科研項目、能力建設項目，等等)，而不是伸手向國家要錢。

　　對于“我們(指公立醫院)沒有社會公益性，是因為國家補償不夠；國家補償夠了，我們就有社會公益性了”這樣的說法，顧昕的反應是：“誰信？”

　　但他同時表示，衛生部門以及很多大醫院的院長們(甚至幾乎所有醫護人員們)幾乎都贊成政府提供服務的觀點，即國家出錢支付其工資。

　　在李玲看來，“市場主導”、“政府主導”的劃分，掩蓋了學者們的一些重要共識，“所謂政府和市場都是手段”。事實上，“市場主導”也認為在社會資本不愿意進入的地方，政府應該出資興辦公立醫療機構；而“政府主導”也需要用市場的一些手段提高政府投入的效率。

　　李玲坦言，所謂的兩派爭論，“實質是對醫療保障這個世界級難題，更相信政府作用還是更相信市場的問題”。

　　當今世界，無論發達國家還是發展中國家，都在探索醫療改革之路。李玲說，到現今為止，還沒有哪個國家單純依靠市場解決了醫療保障這個世界級難題。但是，“國際趨勢是越來越多的國家，選擇國家直接舉辦醫療機構的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務”。

　　李玲認為這與醫療是一種特殊的商品有關，醫療費用是醫療價格和醫療服務量共同決定的，“但是，價是誰來決定？經濟學一般假設人們追求的目標是效率最大化，也就是利潤最大化或者成本最小化，而去醫院看病人們追求的目標往往是風險最小化，為了降低風險，愿意選擇高價而不是低價”。

　　對于“量”，李玲說，在一些競爭的醫療市場上，掛號費免了，藥品、檢查的單價也降了，但醫院完全有能力讓你多做一個檢查，多吃一些藥，因為醫療服務的量更主要是由提供者來決定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿遷醫改，認為“‘看病貴’的問題沒有得到解決，百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂”。

　　李玲介紹說，目前世界上有100多個國家主要采取國家直接提供醫療服務的保障模式，一些曾經采取社會醫療保險模式的國家，例如巴西、泰國、埃及，后來也紛紛改為國家醫療服務的模式。

　　顧昕則認為，政府購買服務，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國均有眾多成熟的經驗，值得加以借鑒。在顧昕看來，完全可以運用市場機制既補需方又補供方，但不能養供方。補供方是采用政府購買的方式，養供方則是采用行政撥款的方式，機制不同，效果大不一樣。

　　所謂“購買服務”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(例如公共衛生服務、某些基本醫療服務)全額或部分埋單，但具體實施是通過競爭的方式，向所有符合資質的服務提供者購買服務。

　　在顧昕看來，這促進了服務提供者之間的競爭。政府可以把施政重點放在目標定位，即準確地甄別出應該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現社會公平。同時，民眾對于服務提供者也擁有充分的自由選擇權，從而可以促進供方改善服務，施惠于民眾。

　　實施方案提出，為了實現改革的目標，經初步測算，2009～2011年各級政府需要投入8500億元。財政部財政科學研究所副研究員劉軍民指出，約有2/3要用于需方，如對醫療保障制度建設的投入、對基本衛生公共服務的投入等，這些資金直接與群眾接受衛生醫療服務的數量和質量相聯系，使城鄉居民最直接地受益。用于供方的投入，其著力點也是提升基層醫療衛生和專業公共衛生機構和人員的服務能力和水平，而不是簡單的“養人養機構”。

　　“醫改方案中的‘補需方’，明確了三年基本醫療保障要覆蓋90%，并且提高了參保補貼，從80元變成120元，是此次醫改方案中最大的新亮點。”顧昕強調。

　　“正是因為長期以來政府忽視了‘補需方’，我國的基本醫療保障體系才漏洞百出，多數國民沒有任何醫療保障，從而導致了醫療衛生事業的一系列弊端”，顧昕認為，“醫改方案已經明確了政府主導與市場機制相結合的原則。政府出資為公共衛生全額埋單、為基本醫療服務部分埋單，這就是‘政府主導’的體現，而政府具體的補償方式則應該引入市場機制。”