醫改的四大體系只是政策分析框架，如果被肢解，每個部門各自管一塊，好政策反而出不來

　　文/《瞭望》新聞周刊實習生胡鐘予

　　隨著新醫改拉開帷幕，“四梁八柱”的新概念成為人們關注的焦點。

　　作為新醫改方案的主體框架，“四梁”指的是公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系；“八柱”指的是醫療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技和人才保障、信息系統、法律制度。

　　“四梁八柱”能否在工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病普遍化和生態環境變化等新的嚴峻形勢下，支撐起符合國情的醫藥衛生體制？能否從根本上消除我國“以藥養醫”的痼疾，解決多年來群眾反映最持久、最集中的“看病難，看病貴”的問題？

　　就這些問題，中國人民大學衛生醫療體制改革與發展研究中心主任、第八套醫改建議方案的起草者之一、在學術界較早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了《瞭望》新聞周刊的采訪。

　　四大體系不能各自為政

　　《瞭望》：作為學術界提出“四大體系”這一概念的專家，請向我們介紹一下你的思路和這一體系產生的背景。

　　王虎峰：在2007年初，我把“四梁”框架介紹給衛生部，衛生部說這個思想很新，于是我又帶到了國務院。

　　這個框架不是一天兩天形成的，我經過了漫長的調研分析。首先研究了我國歷次醫改，其中有個很大的問題，就是以前我們把公共衛生和醫療混為一談。這個錯誤是致命的。公共衛生屬于純公共產品，必須由政府承擔所有責任，而醫療并不是，它應該由不同的利益主體去分擔，除了國有資產投入還應該有非國有資產的投入。在理論上沒分清楚，在政策上沒分清楚，就導致了一個很嚴重的后果，那就是在過去我國醫療體制里，很多婦幼醫院、防疫站，居然轉為自收自支的了，財政居然沒撥款，很多應該免費的東西我們在收費，這對我們整個公共衛生體系是個極大的削弱。現在這個問題必須解決。所以在我的框架里，首先就是把公共衛生和醫療分開、分清楚。

　　在四大體系中，第一是公共衛生，就是那些人人都應該獲得的特別是健康教育、防疫、計劃生育，等等，這個大家容易取得共識。第二是醫療領域，以往專家提出來這塊都是公立醫院、國有醫院，這個領域就變得很窄了，非公立、非國有機構就沒有被納入我們的管理框架之內，從全球范圍來看，沒有哪個國家的醫療系統是純公立的，所以醫療服務體系是肯定要比公立醫療機構要大得多的一個范疇。第三是醫療保障體系，其中我想特別強調社會保障和商業保險是應該齊頭并進的，目前顯然我們的商業保險很滯后，未來這塊一定要加強。無論是社會醫療保險也好，還是商業健康保險也好，都要發展起來。最后一個是藥物領域，我認為不應該單單只發展一個基本藥物制度，而應該把藥物產業整個發展起來。關于這一點外國專家很不理解，不明白中國醫改為什么要把藥這一塊也加進來，這就是中國特殊的國情。我們的醫院一半的收入來自賣藥，這是很不正常的，我們就應該把藥品看作一個系統的問題去加以疏導，而不只是抽出一部分基本藥物來做。

　　基于前人改革遇到的問題，我提出了政策制定的基本框架。我認為中國醫療改革的基本框架應該是四個領域。后來高層明確的四大體系跟我所提的這四大體系是基本一致的。唯一不同的是我在建議中把醫療保障體系放在第四位，沒有實質性差異。

　　對于這四大體系的基本性質一定要明確。公共衛生是純公共產品。而對醫療領域，專家們有爭議，但它不是純公共產品這點具有共識的，是不能由政府包辦的，不能一提到醫院一提到醫療就籠統地說“公益性”，這會造成認識上的混亂。在藥品領域，毫無疑問藥品是種特殊產品，我們也不可能把它定義為公共產品。那么在治理藥品產業方面的政策，我們首先要用調節市場的政策，而不是政府管制和定價，我不認為它應該由政府主導。在醫療保障領域我們同樣不要籠統地提“公益性”、“政府主導”，我最擔心的是未來在醫療保障領域全是政府在大量投入，而商業保險完全沒發展或者發展很緩慢，政府財政包袱越來越重，不可自拔，而我們的保險市場依舊不健全，依舊在低效率運作。

　　這四大體系緊密相連，不適宜切開來看，我們應該站在一個高度把它們合為一體去看待，否則政策沒有辦法形成合力，沒有辦法按照總體目標去走。在實踐中它們完全是一體的，不是四梁也不是八柱，就是一體。我發現現在大家愛把它們分開來看，每部門分一塊回家研究去了，這樣下去是不可能達到我們改革的目標的。

　　《瞭望》：世界銀行在《中國第十一個五年規劃中期進展評估》中有這樣一段表述：正在進行的衛生體制改革，需要16個部委組成部際協調工作小組。這種行政責任結構帶來了不必要的割裂，而且也不利于實施以責任為重點的改革措施。你擔心的是這個問題嗎？

　　王虎峰：之后要制定大量政策，并且各地要試點，我相信在政策制定過程中在試點過程中這個問題會凸顯的。我希望決策層有個更高的平臺，站在那個平臺上把四大體系合為一體去看待，而不是分工、包戶，分給每個部門各管自家事，這樣沒有辦法形成政策合力。