醫(yī)保利益破局

　　王錦霞很快就找到了一個(gè)人，地方某大型藥企董事長(zhǎng)兼CEO。2009年3月26日，這位企業(yè)負(fù)責(zé)人在其辦公室向《中國(guó)新聞周刊》提供了由他本人組織起草的一份私人版的《中華人民共和國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》。

　　2008年春天，王錦霞請(qǐng)這位負(fù)責(zé)人出面起草一份方案，這位負(fù)責(zé)人很痛快地答應(yīng)：“我‘五一’加一下班。”

　　方案全文共有8334個(gè)字。但這區(qū)區(qū)8000字，后來(lái)卻被解讀為動(dòng)了衛(wèi)生部和人保部?jī)纱蟛课�的“奶酪”�?/p>

　　在這個(gè)私人版方案的第十一條，出現(xiàn)了“保險(xiǎn)定點(diǎn)是由保險(xiǎn)公司來(lái)選定，制定標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持違規(guī)淘汰制，而不是現(xiàn)在定點(diǎn)的少數(shù)醫(yī)院和少數(shù)藥店。應(yīng)該建立起凡有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、個(gè)人診所都應(yīng)是醫(yī)保治療定點(diǎn)；凡有經(jīng)營(yíng)處方藥資格的藥店都應(yīng)是醫(yī)保取藥定點(diǎn)”等建議——有觀點(diǎn)認(rèn)為，這等于同時(shí)沖擊了衛(wèi)生部的定點(diǎn)醫(yī)院和人保部的醫(yī)保壟斷這兩個(gè)部委的“核心利益”。

　　事實(shí)上，相關(guān)部門某官員曾當(dāng)面“指點(diǎn)”劉國(guó)恩：如果你在抨擊衛(wèi)生系統(tǒng)管辦不分的同時(shí)，也批評(píng)一下社保系統(tǒng)在醫(yī)保上的管辦不分，衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)你的敵意就會(huì)消減許多。

　　1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立以來(lái)，社保系統(tǒng)一直既管又辦。多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組某位成員去年10月曾經(jīng)打過(guò)一個(gè)比方：“你的汽車在北京以外的地方壞了，你投保的公司在當(dāng)?shù)氐姆止�司就�?huì)受理你的報(bào)案和維修，醫(yī)保卻只能卡死在一座城市；你的汽車是在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，而醫(yī)保卻只能放在社保局。換句話說(shuō)，這和普藥定點(diǎn)沒(méi)什么兩樣。”

　　這條建議，有評(píng)論認(rèn)為，不僅動(dòng)了社保系統(tǒng)的奶酪，還對(duì)醫(yī)院藥方的壟斷地位構(gòu)成了沖擊——凡有經(jīng)營(yíng)處方藥資格的藥店都應(yīng)是醫(yī)保取藥定點(diǎn)——直接威脅著醫(yī)療機(jī)構(gòu)總計(jì)42%藥品加成的隱性利益。前述北京大型連鎖藥店董事長(zhǎng)告訴《中國(guó)新聞周刊》，他麾下的數(shù)百家藥店，只有一家擁有醫(yī)保定點(diǎn)資格：“為了維護(hù)醫(yī)院-衛(wèi)生局之間的壟斷利益，規(guī)矩定得荒謬已極”。

　　寫就這份醫(yī)改方案的地方藥企負(fù)責(zé)人，在寫完并呈送方案之后非常低調(diào)，“去年7月之后，我沒(méi)再參與”。

　　今年1月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議上，“由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)保經(jīng)辦中來(lái)、形成不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)”這一原則第一次被提出。

　　13天后的1月21日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議原則通過(guò)的醫(yī)改方案中，出現(xiàn)了“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”等字眼。

　　兩月后的3月5日，溫家寶總理在作《政府工作報(bào)告》時(shí)，提出要“建立醫(yī)療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商的定價(jià)機(jī)制”。

　　3月18日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011)由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)，“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開(kāi)的有效途徑”出現(xiàn)在方案中。

　　不僅醫(yī)保壟斷破局，基本藥物“定點(diǎn)”也在2009年4月6日公布的新醫(yī)改方案中沒(méi)了蹤影。王錦霞在4月6日下午接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)，在電話中難掩興奮。

　　改革的現(xiàn)實(shí)考量

　　新醫(yī)改方案何以在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，吸收了一些市場(chǎng)化改革的建議？各方均在猜測(cè)此舉的用意。

　　前述地方大型藥企董事長(zhǎng)在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)表示，很顯然，由金融危機(jī)造成的內(nèi)需不振等因素，已經(jīng)壓倒了部門利益因素。

　　“去年中國(guó)全年的GDP總額30萬(wàn)億，但居民儲(chǔ)蓄卻有45萬(wàn)億。擴(kuò)大內(nèi)需、刺激消費(fèi)就要從這45萬(wàn)億著手。如果不有效解決醫(yī)療、就業(yè)、教育、住房這四大后顧之憂，老百姓如何肯把儲(chǔ)蓄放出來(lái)”？

　　但據(jù)《中國(guó)新聞周刊》了解，這種轉(zhuǎn)向，可能還有其他現(xiàn)實(shí)原因。

　　2009年3月份，王錦霞和于明德，曾經(jīng)與財(cái)政部副部長(zhǎng)王軍有過(guò)一次討論。王軍透露，在8500億的醫(yī)改大盤子中，衛(wèi)生系統(tǒng)希望8500億元為“增加”部分，財(cái)政部門則希望8500億是“總計(jì)”。“之前已經(jīng)每年補(bǔ)1000多億，再‘增加’8500億有些說(shuō)不過(guò)去”。王軍對(duì)王錦霞說(shuō)。

　　就在圍繞8500億的醫(yī)改投入討價(jià)還價(jià)之時(shí)，財(cái)政部提出，按照全國(guó)藥品銷售總收入的15%給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼。這筆賬，按照王錦霞的計(jì)算，是2007年全國(guó)藥品銷售總收入4038億×15%=606億。但衛(wèi)生部卻認(rèn)為補(bǔ)貼應(yīng)該達(dá)到42%，總額累計(jì)約為1700億。

　　按照王軍的說(shuō)法，如果財(cái)政的錢花得有效率，就需要通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)，引導(dǎo)不同機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高資金使用效率。

　　財(cái)政大幅補(bǔ)貼的不可能也使得衛(wèi)生系統(tǒng)的管辦分開(kāi)以及公立醫(yī)院的改制步伐加快。《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中，出現(xiàn)了“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。制定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改革措施，確保國(guó)有資產(chǎn)保值和職工合法權(quán)益”字樣。前述地方藥企老板向《中國(guó)新聞周刊》透露，此輪公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的比例，可能將占到公立醫(yī)院總量的40%，“我已經(jīng)通過(guò)風(fēng)投準(zhǔn)備好了資金，等著開(kāi)閘放水，我就收購(gòu)醫(yī)院，完成自己的醫(yī)藥集團(tuán)夢(mèng)想”。

　　今年1月初，北京市主管醫(yī)改的副市長(zhǎng)丁向陽(yáng)在公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制、廢止收支兩條線等問(wèn)題上向一位學(xué)者問(wèn)計(jì)。該學(xué)者對(duì)前者沒(méi)有意見(jiàn)，但對(duì)后者——建議衛(wèi)生主管部門對(duì)于基層醫(yī)院的收支兩條線和醫(yī)保預(yù)付制同時(shí)試點(diǎn)，用事實(shí)來(lái)分清兩種模式的好壞。據(jù)《中國(guó)新聞周刊》了解，北京市新一輪公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制即將展開(kāi)，比例約在30%左右。

　　除了財(cái)政方面的考慮，來(lái)自相關(guān)部門的不同聲音，也被認(rèn)為是加快管辦分離的一個(gè)因素。在今年兩會(huì)上，3月6日，在全國(guó)政協(xié)分組討論會(huì)上，全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、中央保健委員會(huì)副主任黃潔夫發(fā)言說(shuō)：“如果醫(yī)院都實(shí)施收支兩條線，那則意味著回到上世紀(jì)70年代。如果全部醫(yī)院都按收支兩條線走，死路一條。”這次發(fā)言內(nèi)容，與此前衛(wèi)生部其他官員的發(fā)言，明顯并不一致。

　　衛(wèi)生部?jī)?nèi)部意見(jiàn)的不統(tǒng)一，也折射出醫(yī)改博弈的復(fù)雜性，關(guān)于市場(chǎng)化還是計(jì)劃的爭(zhēng)論，即使到目前為止，也遠(yuǎn)未結(jié)束。2009年新醫(yī)改方案顯示，未來(lái)數(shù)年之內(nèi)，仍然是多種體系并存。新醫(yī)改方案提出，要“探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法”。

　　不同利益集團(tuán)在本輪醫(yī)改方案出爐之前達(dá)成的妥協(xié)遠(yuǎn)不止這一處。新醫(yī)改方案中還出現(xiàn)了“藥房托管”字樣——在王錦霞看來(lái)，藥房托管只是動(dòng)了醫(yī)院的那42%的奶酪，利益轉(zhuǎn)向了大型醫(yī)藥企業(yè)懷中。至于衛(wèi)生主管部門、藥品定價(jià)部門、醫(yī)生灰色收入的奶酪并未被動(dòng)搖。

　　盡管也是中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)員，但前述地方藥企負(fù)責(zé)人在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)卻提供了另外一個(gè)視角：“藥品零差率沒(méi)有錯(cuò)，藥房托管也沒(méi)有錯(cuò)。零差率是第一步，托管是第二步，斬?cái)嗔酸t(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品的聯(lián)系，至于斬?cái)噌t(yī)生與藥品回扣的聯(lián)系，則是未來(lái)的第三步。”

　　“起碼我們可以活下來(lái)了”，前述北京藥品流通企業(yè)老板說(shuō)，“醫(yī)改方案中的‘基本藥物全部使用’條款已經(jīng)被‘全部配備’代替，定價(jià)權(quán)也交給了省級(jí)人民政府，這起碼是一種權(quán)力下放的思路，比權(quán)力集中要好許多”。 ★

　　新醫(yī)改方案

　　4月6日，備受矚目的新醫(yī)改方案終于正式公布。

　　這份由國(guó)務(wù)院授權(quán)發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(下稱新醫(yī)改方案)，全文1.3萬(wàn)余字，共分六個(gè)部分。新醫(yī)改方案以“四梁八柱”為主要構(gòu)架，要求形成公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，并完善相應(yīng)的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)科技與人才、信息、法制建設(shè)。

　　新醫(yī)改方案提出，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)分為兩步：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

　　據(jù)此，2011年之前要著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)。其中，基本醫(yī)療保障制度要全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，三年內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)的參保(合)率均達(dá)到90%以上；2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元；做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)；國(guó)家基本藥物目錄于2009年公布，規(guī)范基本藥物采購(gòu)和配送，合理確定基本藥物的價(jià)格；發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，用三年時(shí)間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年不低于20元；推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，逐步解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題；加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院。(本刊綜合整理）