明年4月1日起 看門診可以享受醫保報銷 得大病最高報銷55萬元

　　從明年4月1日起，我市（程度）已參加基本醫療保險的人員到醫院“看門診”時，可以享受到醫保報銷；如果患上大病，最高支付限額將從原來的近10萬元上升至55萬元；三種補充醫療保險將停止征收……

　　昨日，市政府新聞辦召開第39次專題新聞發布會，對剛剛出臺的《成都市城鄉基本醫療保險門診統籌暫行辦法》和《成都市大病醫療互助補充保險辦法》進行了詳細解讀。“兩個《辦法》實施后，老百姓‘看病難、看病貴’和‘因病致貧’問題將進一步得到有效解決。”

　　門診統籌

　　參保對象

　　成都市城鎮職工基本醫療保險參保人員和城鄉居民基本醫療保險參保人員均可享受到門診統籌待遇。

　　待遇享受

　　城鎮職工

　　病情常見、費用較高、治療周期長的多發病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫療費用被納入統籌基金支付范圍。包括惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合癥；器官移植術后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病；系統性紅斑狼瘡；血友病；慢性活動性肝炎、肝硬化；甲狀腺功能亢進或低下；類風濕關節炎；高血壓；肺結核；心臟病；糖尿病；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神疾病。

　　城鄉居民

　　除了同樣能享受到以上19大類疾病的門診醫療費用報銷外，城鄉居民基本醫療保險參保人員在基層衛生服務機構發生的下列門診醫療費用也能報銷：診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創縫合、導尿；符合成都市城鄉居民基本醫療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。

　　城鄉居民基本醫療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院(含公立和民營)范圍內選擇一家作為門診統籌定點醫療機構，一年內不得變更。

　　參保人員在選定的門診定點醫療機構發生的符合報銷規定的費用，統籌基金按30%的比例支付，一個自然年度內統籌基金為個人支付的門診醫療費累計不超過200元。

　　違規責任

　　個人

　　參保人員或其他人員有“將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統籌；偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統籌；隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報或冒領基本醫療保險待遇；其他騙取基本醫療保險基金”等行為之一的，追回其已報銷的醫療費用，并按相關規定予以行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　勞動保障部門和經辦機構

　　勞動保障部門和醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　定點醫療機構

　　定點醫療機構及其工作人員有“未按規定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統籌；經核實《門診病歷》上無記載或記載與發生的醫療費用不符，或確屬過度用藥、診療；采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金；其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失”等行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其套取的費用，由勞動保障部門責令整改，按相關規定予以行政處罰；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格并在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　延伸解讀

　　《門診統籌暫行辦法》將城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員整體納入門診醫療報銷范圍，這標志著全市基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔門診費用機制的建立，也將推動和促進醫療保險普惠制度的形成。

　　過去，城鄉居民基本醫療保險統籌基金對參保人員的普通門診，給予一年16元的定額補助。門診統籌實施后，將取消城鄉居民基本醫療保險門診定額補助。不過，凡是在選定的門診定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍的普通門診費用，一年累計可報銷200元，門診保障力度大大增強。

　　此外，實行“門診統籌”制度后，將在保住院和保大病的基礎上，進一步兼顧門診醫療，擴大了制度受益面。同時，將引導參保人員小病基層就醫，形成“小病進社區，大病到醫院”的良性機制，有效解決老百姓“看病難”問題。

　　據悉，目前，關于門診統籌的具體實施意見正在加緊制定中，下一步，將對具體操作辦法給出詳細標準。此外，城鄉基本醫療保險門診統籌支付范圍和標準以及服務機構，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

　　大病互助

　　參保對象

　　下列單位和人員(含退休人員)應當參加大病醫療互助補充保險：以統賬結合方式參加成都市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；有雇工的個體工商戶及其雇工；以統賬結合方式參加成都市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。

　　下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：以住院統籌方式參加成都市城鎮職工基本醫療保險的人員；參加成都市城鄉居民基本醫療保險的人員；未參加成都市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《成都市住院補充醫療保險辦法三》且連續不間斷繳費的人員。