北京醫(yī)改征求意見稿中“準(zhǔn)公益醫(yī)院”的提法，直至亮相前的最后一次討論，仍然是專家們爭論的焦點

　　北京新醫(yī)改方案自4月29日結(jié)束征求意見，截至本刊發(fā)稿的5月28日，仍未出臺。

　　“新醫(yī)改方案約8000字，經(jīng)過了40余次修改，就我而言，能做到的我都努力做到，功過任人評說。”北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任韓曉芳告訴《瞭望》新聞周刊。說這話時，韓曉芳揚起左手，語氣果決。

　　事實上，即便這份《北京市2010～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案(征求意見稿)》的正式文件能在6月份出臺，留給北京“啃硬骨頭”的時間也不過18個月。

　　而這份醫(yī)改征求意見稿中“準(zhǔn)公益醫(yī)院”的提法，直至亮相前的最后一次討論，仍然是專家們爭論的焦點。

　　“準(zhǔn)公益醫(yī)院”

　　北京市衛(wèi)生局局長方來英對《瞭望》新聞周刊說：“北京市公立醫(yī)院不改不行，若要改，推進(jìn)的步伐需謹(jǐn)慎，準(zhǔn)公益醫(yī)院是‘大醫(yī)院’小步伐地改革的體現(xiàn)。”

　　該文件提出，探索公立醫(yī)院分類改革，按照公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營性三個方向，醫(yī)院實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制度。這種對公立醫(yī)院的劃分，不是對醫(yī)院的分類，而只是按具體醫(yī)療服務(wù)項目性質(zhì)提出的三個改革方向。

　　韓曉芳解釋說，公益性是將基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向北京居民均等提供，由政府100%投入，比如精神病診療、傳染病診療、血液采供機構(gòu)等；準(zhǔn)公益性，主要是針對醫(yī)院開設(shè)的特需服務(wù)、VIP病房等，要從以前的財政補助中剝離出來；經(jīng)營性，則是鼓勵一些公立醫(yī)院利用自己的品牌優(yōu)勢，吸引社會資本參與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

　　本刊記者了解到，準(zhǔn)公益醫(yī)院，介于中央提出的營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院之間。而在北京市衛(wèi)生局組織的衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)改方案培訓(xùn)班上，曾有專家質(zhì)疑：“準(zhǔn)公益性醫(yī)院難道是個十字路口，向前一步是公益，向后一步是功利？”

　　這種“準(zhǔn)公立醫(yī)院”的身份，受到北京多家公立醫(yī)院院長的青睞。

　　北京佑安醫(yī)院是一所大型傳染病專科醫(yī)院。院長李寧表示，政府把醫(yī)院承擔(dān)傳染病防控的公共衛(wèi)生部分，定位為公益性，但還要允許醫(yī)院保留和發(fā)展準(zhǔn)公益性和經(jīng)營性的診療服務(wù)。

　　在李寧看來，一家專科醫(yī)院要保持“老大”的地位，所需投入頗為巨大，財政不可能全部提供，如果醫(yī)院只做公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，將很難保證醫(yī)院的收入，也會讓一家大型醫(yī)院失去發(fā)展的活力。“以傳染病為例，慢性傳染病人增多，保健需求增加，這些都是可以盈利的服務(wù)項目。”

　　北京醫(yī)改方案咨詢專家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院院長薛瀾認(rèn)為，北京市絕大多數(shù)醫(yī)院都是“準(zhǔn)公益性”的，在財政投入不能彌補公立大醫(yī)院基本運行支出的現(xiàn)狀下，“準(zhǔn)公益性”可能是大多數(shù)大醫(yī)院的發(fā)展選擇。

　　因此，薛瀾主張，北京市應(yīng)盡快出臺公立醫(yī)院改革配套方案，將公立醫(yī)院發(fā)展的三個方向，分別給予具體的發(fā)展空間定位等。

　　此外，北京市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的復(fù)雜還在于眾口難調(diào)——北京的公立醫(yī)院包括中央、地方、部隊和廠礦企業(yè)等八路大軍。有醫(yī)院負(fù)責(zé)人提出，如果北京最終推出“準(zhǔn)公益醫(yī)院”的改革模式，其中北京市屬醫(yī)院由北京市財政投入，那么其余“各路軍馬”的財政投入渠道怎么辦？

　　針對北京衛(wèi)生系統(tǒng)培訓(xùn)班上出現(xiàn)的這些疑問，方來英回答非常干脆，“有疑問沒有問題啊，所以要先試點，先做一做、看一看，去找到那個平衡點。”

　　本刊記者注意到，方來英在半小時的講話中三次提到了“平衡”。

　　面對北京醫(yī)改方案征求意見以來不絕于耳的爭論聲，方來英說，征求意見后，北京的醫(yī)改方案可能會有所調(diào)整，但主干可能不會有大的變化。

　　方來英把公立醫(yī)院的不同類型比喻為不同的面條，在他看來，停留于吃“打鹵面”還是“炸醬面”的爭論于事無補，因為“方案一公布，每家醫(yī)院吃的面就已確定，那時候結(jié)束爭論，立即行動。”

　　四副“公益”藥方

　　據(jù)統(tǒng)計，北京市醫(yī)院2009年共接待就診患者1.3億人次。

　　而在北京市衛(wèi)生局召開的公立醫(yī)院成本核算與財政補償機制改革研討會上，北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等八家醫(yī)院的18257項醫(yī)療項目經(jīng)過成本核算，盈利的約占43%，虧損的為57%，且盈利的醫(yī)療項目收益不能彌補虧損的醫(yī)療項目的損失。

　　北京朝陽醫(yī)院是北京公立醫(yī)院醫(yī)改試點之一，院長王辰表示，在財政補償(每年約4%)嚴(yán)重不足的情況下，2007年該院年度虧損三千萬元左右。

　　北京某三級醫(yī)院負(fù)責(zé)人說，醫(yī)院既然虧損項目近六成，那它就會在盈利項目上“下功夫”，比如從化驗費、檢查費、特需服務(wù)等盈利項目中賺回來，此外，藥品和高價耗材也是醫(yī)院收入的一大支柱。“‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是個黑水坑，很多優(yōu)秀的大夫也掉進(jìn)了拿藥企回扣、提成的漩渦中，變得只認(rèn)識錢了。”

　　針對以上情況，北京開出四副治療“看病貴”的“公益”藥方：

　　第一，對實行政府指導(dǎo)價的藥品，試點進(jìn)行銷售價格差別率管理，在不突破15%的前提下，低價藥品差價率從高，高價藥品差價率從低，逐步解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。韓曉芳說：“如果新方案實施后，兩年內(nèi)政府給醫(yī)療機構(gòu)的投入可能不會低于337億元。”

　　第二，在北京兩家三級醫(yī)院啟動按疾病診斷相關(guān)分組付費制度改革試點，探索按病種付費、按人頭付費和總額預(yù)付等多種基本醫(yī)療保險付費方式，抑制醫(yī)藥費用不合理上漲。

　　第三，全面推進(jìn)社會保障卡工程，參保人員持卡就醫(yī)，實時結(jié)算，將來還要逐步增加社保卡的健康檔案和實時監(jiān)控門診費用等功能，防止醫(yī)院的“大處方”。

　　第四，有升有降地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價值的服務(wù)價格，合理制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的服務(wù)價格，拉開價格差距，對單獨收費的品種進(jìn)行目錄管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目。

　　王辰說，目前醫(yī)務(wù)人員的勞動成本只占醫(yī)院總成本的18.92%，而行業(yè)通行標(biāo)準(zhǔn)約40%，因此，他主張建立合理的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞作價值。

　　方來英說，此次改革醫(yī)療服務(wù)價格體系，不僅僅是提價，對那些不合理的醫(yī)療收費價格，比如一些高額的設(shè)備檢查費用，則會下調(diào)。“但有一點是明確的，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，不會把負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁到患者身上”，而是要通過完善基本醫(yī)療保險基金支付、落實財政補助政策等途徑緩解群眾“看病貴”。

　　開門辦醫(yī)

　　北京的公立醫(yī)院改革，正站在公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營性的三岔路口。

　　方來英說，公立醫(yī)院探索“經(jīng)營性”改革的背后，是基于引入社會資本共同發(fā)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的考慮。

　　本刊記者獲悉，北京希望鼓勵社會資本舉辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)，參與公立醫(yī)療機構(gòu)重組改制，并將對社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，在服務(wù)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點、人才引進(jìn)、職稱評定等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，對符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收入免征營業(yè)稅。

　　北京燕化醫(yī)院是一家由社會資本舉辦的三級醫(yī)院，改制后現(xiàn)為非營利性醫(yī)院。然而在現(xiàn)有政策的限制下，由于其游離于公立醫(yī)院體系之外，該院的診療收費與公立醫(yī)院相同，卻面臨高額稅收，藥品、醫(yī)療器械采購?fù)緩接邢蓿�運行成本過高等困境。

　　該院院長徐澤昌期待北京醫(yī)改方案盡快出臺對社會資本舉辦醫(yī)院的具體優(yōu)惠政策，“特別是對我們承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)部分和基本醫(yī)療服務(wù)部分，能否減免稅收？目前政府統(tǒng)一平臺采購醫(yī)療機構(gòu)用藥，能否把社會辦醫(yī)院也納入其中？”

　　方來英的回應(yīng)是：“無論哪種類型的醫(yī)療機構(gòu)，活兒都不會白干，對社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生等服務(wù)，政府會采取購買服務(wù)的方式予以補償。”

　　事實上，“多元化辦醫(yī)”已經(jīng)提出多年，但多數(shù)地方仍把它當(dāng)作一個響亮的口號，并未真正落實。借新醫(yī)改的東風(fēng)，北京能否率先打破僵局，成為“開門辦醫(yī)”的榜樣？□文/《瞭望》新聞周刊記者李亞紅