要享受門診待遇,參保人只須選醫(yī)院,不用再繳費(fèi)。《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試行辦法》(征求意見稿)(下簡稱《辦法》)昨日起公開征求市民意見。《辦法》規(guī)定,凡享受城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員醫(yī)保的參保人,均可同期享受普通門診待遇,月報(bào)銷限額為每人300元。

　　記者了解到,廣州自2001年和2005年先后施行《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》和《廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》以來,對(duì)參保人(職工、退休人員和靈活就業(yè)人員)的基本醫(yī)療發(fā)揮了積極作用。據(jù)醫(yī)保制度實(shí)施之初,重點(diǎn)是保大病,待遇范圍主要是住院、門診特定項(xiàng)目和指定門診慢性病,未包括普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,年老、多病的參保人因此頻頻為看門診掏腰包,醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。

　　如何滿足更多人的醫(yī)療需求?市勞動(dòng)保障局醫(yī)保處處長張學(xué)文表示,將醫(yī)保待遇擴(kuò)大至普通門診,是“減負(fù)”的有效措施,也是醫(yī)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。為此,在大量調(diào)研和測算的基礎(chǔ)上,市勞動(dòng)保障局已完成《辦法》的(征求意見稿),將普通門診納入基金統(tǒng)籌范圍。據(jù)透露,《辦法》在征求民意并修訂后,最遲今年6月頒布實(shí)施,屆時(shí),除非從業(yè)人員外,目前所有參加廣州醫(yī)保的參保人,均可享受門診看病報(bào)銷的待遇。同時(shí),醫(yī)保基金將為此年增加支出16億元。

　　《辦法》就門診統(tǒng)籌資金的來源、支付范圍,參保人享有的待遇,以及相關(guān)部門對(duì)就醫(yī)的管理作出相應(yīng)規(guī)定。從今日起至3月1日止,廣大市民可通過登錄廣州市勞動(dòng)保障信息網(wǎng)()查閱《辦法》的具體內(nèi)容,并以信函、電子郵件等書面方式(請(qǐng)勿致電)提交意見和建議。

　　非從業(yè)人員暫無待遇

　　普通門診待遇是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診待遇以外的門、急診醫(yī)療待遇。《辦法》將參加廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員以及參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”)。根據(jù)統(tǒng)計(jì),廣州市享受“門特”和“門慢”項(xiàng)目待遇的參保人在30萬左右,經(jīng)測算,《辦法》正式出臺(tái)后,廣州市本級(jí)受益人群將超過300萬人,也就是說,享受門診待遇的參保人擴(kuò)大了10倍。

　　張學(xué)文表示,《辦法》將城鎮(zhèn)職工,靈活就業(yè)人員和退休人員納入統(tǒng)籌后,在非從業(yè)人員的普通門診醫(yī)療費(fèi)用方面還存在空缺,非從業(yè)人員暫時(shí)不能享受待遇。張學(xué)文介紹,目前,有兩種渠道可填補(bǔ)這方面的空缺。將非從業(yè)人員納入靈活退休人員醫(yī)保；國家出臺(tái)相關(guān)政策支助該類人群。

　　單位個(gè)人無需再繳費(fèi)

　　《辦法》明確,廣州市醫(yī)保統(tǒng)籌基金,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足以保障門診醫(yī)療統(tǒng)籌所需資金,用人單位和個(gè)人均不需另行繳費(fèi)。張學(xué)文說,門診基金的籌集將從城鎮(zhèn)職工和靈活就業(yè)人員的所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)中以1%的比例進(jìn)行撥轉(zhuǎn)。

　　《辦法》規(guī)定,參加市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)、退休人員以上年度市單位職工月平均工資為基數(shù),按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn),從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶資金中撥轉(zhuǎn)。也就是說,個(gè)人繳費(fèi)沒有變化,只是從用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。

　　對(duì)于參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,將以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù),按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn),從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。

　　張學(xué)文在接受記者采訪時(shí)明確地說,即使撥轉(zhuǎn)化了繳費(fèi)基數(shù)的1%,也能保障城鎮(zhèn)職工,靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　-焦點(diǎn)釋疑

　　1.普通門診統(tǒng)籌是否需要額外繳費(fèi)?

　　《辦法》不增加參保單位和個(gè)人的額外負(fù)擔(dān),所需門診醫(yī)療統(tǒng)籌資金主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中籌集。用人單位和個(gè)人均不需另行繳費(fèi)。

　　根據(jù)勞動(dòng)社保部門的統(tǒng)計(jì),醫(yī)保基金每年約30%用于支付住院基本醫(yī)療費(fèi)用,13%用于支付“門特”和“門慢”項(xiàng)目費(fèi)用。實(shí)施普通門診統(tǒng)籌后,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每年約需增加支出16億元,門診費(fèi)用的總支出將占基金支付總量的70%左右。對(duì)此,勞動(dòng)部門表示,醫(yī)保基金此前打下了良好的基礎(chǔ),支付能力“不會(huì)吃緊”。

　　2.普通門診統(tǒng)籌總體待遇水平如何?

　　在起步初期,統(tǒng)籌金對(duì)參保人普通門診基本醫(yī)療費(fèi)的總體支付比例約為60%(國內(nèi)其他城市平均水平約為40%—50%),廣州在全國處于上游水平。此后,勞動(dòng)社保部門將根據(jù)基金的收支情況,逐步提高普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇水平。

　　3.每月300元封頂夠不夠用?

　　根據(jù)統(tǒng)計(jì),廣州市參保人普通門診就醫(yī)的頻率為平均每人每年2次,每次平均費(fèi)用為130元,包括檢查和藥品的費(fèi)用在內(nèi)。根據(jù)測算,70%以上的參保人每月300元的普通門診封頂費(fèi)用根本用不完,其余30%參保人如果進(jìn)行花費(fèi)較大的檢查則有超支的可能,但是,“只要是合理檢查、治療,沒有過度消費(fèi)的情況出現(xiàn),超支的參保人應(yīng)可以控制在20%以內(nèi)”,張學(xué)文說。

　　4.城鎮(zhèn)職工和靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)有何不同?

　　參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人和參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的退休人員以上年度本市職工月平均工資為基數(shù)(目前基數(shù)為3349元),按照4%的比例進(jìn)行繳費(fèi),而參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的在職職工以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)為月繳費(fèi)基數(shù),考慮到困難企業(yè)和個(gè)體工商戶可以按照60%繳費(fèi),因此,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總體平均繳費(fèi)基數(shù)低于靈活就業(yè)人員,約占其90%。

　　常規(guī)檢查擬納入門診二級(jí)目錄

　　普通門診待遇與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“捆綁”。享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的人員,同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的,同時(shí)停止普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　普通門診統(tǒng)籌金支付參保人的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。由于“三個(gè)目錄”先前一直用于住院基本醫(yī)療,主要是為了“保大病”,對(duì)于普通門診項(xiàng)目不完全合適,因此,市勞保局表示,有計(jì)劃在現(xiàn)有藥品,診療項(xiàng)目目錄的基礎(chǔ)上建立一個(gè)二級(jí)目錄。二級(jí)目錄包括血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、心電圖等普通門診所需的例行檢查。日后,二級(jí)目錄還將適用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌。

　　支付比例最高達(dá)60%

　　“普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌將跟著職工、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌走”,張學(xué)文說,普通門診待遇分為2種人群,4個(gè)檔次。

　　《辦法》將受益人群分為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。對(duì)于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的比例支付；而參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付。

　　“門診可以做很多種檢查,所以要避免《辦法》出臺(tái)后,有人無限制地消費(fèi)”,張學(xué)文介紹,《辦法》規(guī)定普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效,不滾存、不累計(jì)。

　　此次推出的《辦法》考慮到異地長期異地就醫(yī)的參保人。對(duì)于異地安置人群(退休后離開廣州回老家的參保人)和異地長期工作人群(由于工作需要,長時(shí)間在外地的參保人),無論有沒有生病,均由普通門診統(tǒng)籌金按每人每月60元的標(biāo)準(zhǔn)包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。張學(xué)文補(bǔ)充,每月支付60元只是一個(gè)過渡的辦法。

　　需選定“一大一小”兩家醫(yī)院

　　“保就要保對(duì)頭”,為避免“上午在省醫(yī)看,下午在中山醫(yī)看”的兩頭開病歷的現(xiàn)象,張學(xué)文介紹,參保人需選定“一大一小”兩家醫(yī)院。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用本市醫(yī)療保險(xiǎn)專用門診病歷。

　　《辦法》規(guī)定,參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家,作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”)。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定,在1個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)或因門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形,可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人到非選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用,門診統(tǒng)籌金不予支付。

　　特別值得注意的是,參保人在指定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。(記者許蕾 實(shí)習(xí)生吳艷瓏 通訊員林甲松)