廣州一、二、三級定點醫院病人年度人次平均自費率須分別控制在5%、10%和15%以內,否則在年度清算時,超標部分將由市醫保經辦機構從應支付給醫院的統籌費用中扣除。15日內因同一疾病住同一醫院直接被視為分解住院,醫院“騙保”的慣招被一一消解。廣州市勞動保障局、衛生局、財政局昨日聯合發出通知,要求各有關單位自7月1日起施行新的社會醫療保險醫療費用結算辦法(下簡稱“辦法”)。新辦法規定,市勞保部門定期組織醫藥專家隨機抽查參保人的病例及其醫療費用,如發現違規費用,在定點醫療機構同期申報結算的全部統籌費用中,按違規費用占抽查病例總醫療費用的比例扣除。

　　病人轉院“就高”起付

　　辦法適用于醫保經辦機構、定點醫療機構及全市參保人員之間的醫療費用結算。參保人在定點醫療機構就醫發生的費用,由市醫保經辦機構與定點單位結算。普通門(急)診按醫療服務項目或“月次均限額”或“年人均限額”等方式結算,“門慢”、門特按醫療服務項目及周期最高限額方式結算,家庭病床按醫療服務項目及總額控制或床日平均費用定額等方式結算。

　　對政策規定的單病種,基金按年度或周期人次平均費限額方式結算。而普通疾病的住院基本醫療費用,則按醫療服務項目或年度人次平均費用定額或床日平均費用定額等方式結算。

　　辦法規定,參保人在住院期間因病情需要轉院治療的,其起付標準費用按1次住院計算。轉入醫院起付標準高于轉出醫院的,參保人須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低于轉出醫院的,不需另付起付標準費用。在轉出(入)醫院發生的實際基本醫療費用,超過該院住院平均費用定(限)額結算標準70%(含70%)的,按1個住院人次費用標準結算；低于70%的,按醫療服務項目結算。

　　病人不知超標醫院全額承擔

　　普通疾病的結算定額如何核定?辦法規定,該定額最高不超過普通疾病費用平均水平的120%,最低不低于普通疾病費用平均水平的70%,新增定點醫院的平均費用定(限)額結算標準,須比照同級別、同類型的定點醫療機構的標準核定。

　　按照辦法規定,經審后年度人次平均費用低于平均費用定額結算標準85%的,按實際發生的基本醫療費用清算并支付相應的統籌費用；若年度人次平均費用高于平均標準,對不符合條件及年度內因違規備責令限期整改或其他處罰的,不予支付相應的統籌費用；超出平均費用定額結算標準115%以上,不予清算相應的統籌費用；超過定額結算標準4倍以上,不計入醫院普通疾病定額結算標準費用范圍。

　　在單病種結算中,未經參保人或其家屬確認的超標準費用,由定點醫療機構全額承擔。經參保人或經參保人或其家屬確認的超標準費用,由參保人全額承擔。

　　一次違規或累計同期總額

　　醫院“騙保”的風險再度加大。辦法規定,對定點醫療機構每月申報結算的醫療費用,經辦機構將隨機抽取不少于5%(最低數量不少于10份)的病例及其醫療費用進行審核,對不合理的檢查、治療和用藥等費用以及分解住院、不合理住院和轉院等行為發生的費用,在定點醫療機構同期申報結算的全部統籌費用中,按違規費用占抽查病例總醫療費用的比例扣除。

　　辦法明確,參保人未達到出院標準而被安排出院,15日內因同一疾病到同一定點醫療機構重復住院,不予計算住院結算人次,本次住院費用并入上次住院費用一并計算。若參保人在15日內因同一疾病到其他定點醫療機構住院,經醫療保險經辦機構審核確認屬實的,扣除參保人前次住院的定點醫療機構1個住院結算人次。

　　醫保經辦機構將審核發現的違規情況反饋給定點單位,若醫院有異議,應于接到反饋信息后15個工作日內向市醫療保險經辦機構提出書面申訴及說明。經市醫療保險經辦機構組織專家評審后,再按規定支付統籌費用。(記者/許蕾實習生/吳艷瓏)