(聲明：刊用中國《新聞周刊》稿件務經(jīng)書面授權)

　　重慶市公安局專案民警查閱相關行業(yè)標準、專業(yè)書籍、規(guī)章制度、專家調查記錄等資料1000余份、10000余頁，從中收集與案件有關的資料300余份、5000余頁；調查走訪了260余人，形成筆錄100余份，于事發(fā)13天后得出的結論讓人們倍感沉重

　　取掉回壓閥，壓縮灌注次數(shù)，少配安全設備，成為節(jié)約成本的慣例

　　現(xiàn)場的一片慌亂中，至少1小時17分鐘的點火最佳時機被忽略掉了

　　至少有4次點火機會被指揮人員否決

　　生命與財產(chǎn)之間，到底孰輕孰重，卻成了難以抉擇的問題

　　18個小時的慌亂、猶豫和延擱中，243個生命從此逝去

　　本刊記者/鄒輝范卉(發(fā)自重慶)

　　2004年春節(jié)，重慶開縣，對于“12·23”川東氣田特大井噴事故的災民來說，是一個特別的“年”。他們收起了憂傷，點燃了鞭炮，一邊祭奠在事故中死去的親朋好友，一邊祈禱著燃燒的煙火能除去晦氣，找回失去的幸福。

　　成都以北約30公里，四川石油管理局鉆采工藝研究院就位于這里的廣漢市，研究院對面就是宿舍區(qū)，林立著30多幢宿舍樓。鉆采院定向井中心工程師王建東一家就住在這里。

　　春節(jié)前夕的1月18日，記者來到這里，一位鄰居告訴記者，王建東家沒有人。事故發(fā)生后不久，王建東回來過一趟，但次日被要求返回重慶接受調查，此后再沒有回來。而王的妻子也到重慶張羅律師去了。

　　實際上，1月2日，王建東就被警方監(jiān)視居住，此時正呆在重慶市萬州區(qū)的看守所里。他也是死亡243人的井噴事故發(fā)生后第一個被正式逮捕的責任人。

　　但這天記者還是遇到了王的妻子，她一臉戚容，禮貌而堅決地拒絕了記者的采訪要求。同樣的態(tài)度來自鉆采院，這里的人告訴記者，采訪需要到成都找四川石油管理局。但石油部門依然沉默。

　　節(jié)約成本的行業(yè)慣例

　　33歲的王建東出身于石油世家，其父母、岳父岳母及妻子都是石油系統(tǒng)的人。1991他從西南石油學院鉆井專業(yè)畢業(yè)后，即被分配到鉆采院工作，并于1998年升任工程師，同時還在西南石油學院攻讀了研究生課程。他在定向井中心的一位同事說，依王的知識和經(jīng)驗，勝任羅家16H井的工作是不應該有問題的。

　　王建東被指控在井噴發(fā)生前指令卸掉了鉆具組合上的回壓閥，導致井噴失控。但是，他對這一指控不以為然，“大家平時都是這么干的，把回壓閥拿掉可以延長鉆具使用壽命。”王建東和四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊技術員宋濤，在審訊中一再向干警這樣述說。

　　王建東被警方認定為開縣羅家16H現(xiàn)場組負責人，他的同事告訴記者，在一個氣井的鉆探過程中，需要鉆井、測井、軌跡控制、灌漿等等多支隊伍的協(xié)同工作，他們都是作為乙方與甲方 中國石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司簽訂承包合同。

　　事實上，在羅家16H礦井的工作人員分屬三個單位：四川石油管理局鉆采工藝研究院、四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊和四川石油管理局川東鉆探公司地質服務公司。三個公司雖然共同隸屬于四川石油管理局，但相對獨立。

　　王建東所在的鉆采院定向井中心，在這個項目中負責鉆井的軌跡控制，他率領3名技術和工作人員來到了開縣現(xiàn)場。

　　重慶開縣公安局的《提請批準逮捕書》顯示，2003年12月20日，在16H井現(xiàn)場，定向井中心現(xiàn)場組地面監(jiān)測系統(tǒng)接收不到位于井下的測斜儀發(fā)出的信號，王建東認為測斜儀可能損壞。次日下午，王建東和同事劉易思、張帆、唐梁將650MWD測斜儀拆下后，發(fā)現(xiàn)確實損壞，準備換上QDT測斜儀，并稱QDT測斜儀不需要安裝回壓閥，要把鉆具內的回壓閥卸下。此時，鉆井二公司12隊技術員宋濤未提出異議。王建東等人就換裝QDT測斜儀。

　　當晚19時30分左右，宋濤在班前會上對當晚20點接班的工人下達卸回壓閥的指令。21時左右，王建東到鉆臺上檢查鉆具時，發(fā)現(xiàn)回壓閥仍未取下，遂質問宋濤，宋稱已安排工人卸回壓閥。王建東返回鉆臺命令當班的副司鉆陳兵卸下回壓閥，陳兵就安排工人劉彬和樂華將回壓閥卸下。

　　但是，早在2003年9月28日召開的現(xiàn)場會上做出的規(guī)定中，第一條即要求：從鉆開油氣層前到完鉆作業(yè)結束必須始終在鉆具上安裝內防噴(包括鉆具內回壓閥和鉆桿上下旋塞)。宋濤參加了這個會議，知道會議對安裝回壓閥的特別要求。

　　根據(jù)國務院事故調查專家組《關于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故原因的專家鑒定報告》分析：“12月21日下鉆的鉆具組合中，有關人員去掉回壓閥，違反了《羅家16H井鉆開油氣層現(xiàn)場辦公要求》的明文規(guī)定，是導致井噴失控的直接原因。”《關于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故調查組技術報告》中對井噴事故原因分析也指出：卸掉回壓閥“致使起鉆發(fā)生井噴時鉆桿內無法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э亍！?/p>

　　王建東為何堅持要取下回壓閥呢。他接受審訊時稱，此舉是為了維護鉆具的安全。王的同事告訴記者，16H井使用的鉆具價值昂貴，僅一套MWD(無線隨鉆測斜儀)就價值1500萬元，系從美國進口。但他并不認為王要求拆下回壓閥是為了保護鉆具。這位工程師說，由于MWD(無線隨鉆測斜儀)自帶發(fā)電機，因此需要回壓閥來防止電火花起火。而后來換上的有線隨鉆測斜儀并不帶有發(fā)電機，可以不用裝回壓閥。他說，以前在其他井的大多數(shù)的操作也是如此。

　　鉆井12隊隊長吳斌顯然也忽視了問題的嚴重性。警方調查顯示，12月22日8時，吳斌來到工人值班房查看12月21日16：00-12月22日8：00工人工作情況的班報表，恰逢班報表被本隊技術員拿去向鉆井二公司調度室匯報而未看成。此后，吳斌由于去干其他事也一直未再去看班報表，以至于未及時發(fā)現(xiàn)回壓閥被卸下的情況。

　　12月23日8時左右，吳斌從班報表記錄中發(fā)現(xiàn)鉆具組合中回壓閥已被卸下的情況后，向宋濤問了一下原因，在明知回壓閥卸下屬嚴重違章，并可引發(fā)井噴事故的情況下，吳斌既未及時向上級部門匯報此事，也未采取任何彌補措施，致使事故隱患未得到及時消除。

　　警方分析認為，取下回壓閥正是導致井噴失控的主要原因。“鉆具組合下沒有帶回壓閥。如果鉆具組合中有回壓閥，井噴時井內液體、氣體就不會從鉆桿水眼中噴出。打開放噴管線，關防噴器，可以正常放噴。”

　　王建東、宋濤和吳斌被認為應為此承擔責任。

　　一連串的忽略

　　川東鉆探公司鉆井二公司12隊副司鉆、26歲的向一明也向警方表達了委屈。在羅家16H井起鉆過程中，他和工人們每起6柱才灌注鉆井液一次，導致井內液壓力下降。而企業(yè)的規(guī)定是每起3至5柱灌注鉆井液一次，對于羅家16H這樣的高含硫天然氣井則必須每3柱灌滿一次。

　　但在接受審訊時，向一明認為，他的操作“再平常不過了”，同行中少有人能嚴格按照規(guī)定來做。一位石油系統(tǒng)人士告訴記者，目的很簡單，為了節(jié)約成本。

　　另一名需要為此負責的是川東鉆探公司30歲的錄井工肖先素，事故發(fā)生時，正值肖先素值班，負責對鉆井作業(yè)進行監(jiān)測。事故發(fā)生當晚6點40分至7點40分，記錄已經(jīng)顯示有9柱鉆井液未灌注泥漿的嚴重違章行為，但肖先素沒有及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以后也沒有提出警告糾正。

　　這些作法的后果是，事故專家組的鑒定報告認為：“起鉆過程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定”是造成溢流并導致井噴的主要因素。

　　拆卸回壓閥、減少灌注次數(shù)，這被認為是造成井噴發(fā)生并釀成災難的直接原因，除了工作人員失職之外，業(yè)內人士指出，一個共同的誘因就是節(jié)約成本。幾名責任人均向審訊他們的干警表示，羅家16H礦是川東鉆探公司鉆井二公司12隊承包的，為了盈利，當然要想盡辦法節(jié)約開支。這在行內已經(jīng)是人盡皆知的秘密。

　　12月23日晚21時50分許，當時井深4049.68米，起鉆至195.31米，羅家H井發(fā)現(xiàn)溢流，值班人員搶接回壓閥和頂驅都沒成功，關防噴器又沒控制住，終于造成井噴失控。

　　被錯失的最佳時機

　　在這次事故中，井隊隊長吳斌無疑是個悲劇人物。井噴發(fā)生后，目擊者看到，他曾領部下三次試圖沖上井臺，關住閥門，但均未成功。在絕望中，這位39歲的漢子跪在地上大聲吼叫，但仍無法阻擋含有高濃度硫化氫的天然氣噴涌而出。

　　但是，這些“勇敢”的行為都很難代替有準備的預案和有序的現(xiàn)場指揮。一位當事人的回憶，井噴后“完全失去了控制”，“全亂了”。專家后來的分析說，井噴剛剛發(fā)生時有一個多小時的時間可以組織點火，但這個最佳時機卻在一片混亂中錯失，最終造成了慘重的死傷。

　　調查顯示，井噴事故發(fā)生后，施工人員由于慌亂，在鉆桿沒有取出之前就將平壓板壓在井口，從而使平壓板被壓扁，由于硫化氫有很強的腐蝕性，鉆桿掉入井內，井口基本被壓住，但仍有兩個漏氣孔，氣體出量很小。當時可以打開兩邊的放噴管線并點火以減小硫化氫的濃度。

　　國務院專家組在鑒定報告中分析認為：從22：03井口失控至23：20井場泥漿泵停泵，“時間至少在1小時17分鐘以上，這說明天然氣的濃度還未達到天然氣空氣混合比和硫化氫空氣混合比的爆炸極限，組織放噴點火應該有充足的時間，點火也不致危及井場安全。”

　　但是，在這段時間內，吳斌雖然了組織井隊人員搶險，但未及時組織放噴點火，也未在撤離后安排專人監(jiān)視井口噴勢情況，檢測井場有害氣體濃度，致使無法及時確定放噴點火時間，更未向上級請示放噴點火。

　　誰來當機立斷

　　在這一過程以及此后十余個小時內，川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師，公司應急指揮中心主任吳華也有過多次機會。如果他抓住了其中一次，死亡人數(shù)就很可能不是243人。

　　當晚22時13分，身在重慶的吳華接到井噴現(xiàn)場打來的緊急電話，率隊從重慶出發(fā)前往事故現(xiàn)場。

　　警方查明，24日凌晨30分，先期趕到的鉆井二公司主任工程師曾偉到達高橋后，吳斌向其請示能否放噴點火。曾偉于凌晨1時左右向尚在途中的吳華請示放噴點火，但吳認為點火會引爆井場，答復不同意點火。

　　24日上午10時30分左右，吳到達距離事故現(xiàn)場500米左右的高橋鎮(zhèn)，但他并未前往事故井場踏勘或指派專人踏勘，及時確定事故井場天然氣、硫化氫與空氣混合比是否達到爆炸限度，為及時進行放噴點火制止含高濃度硫化氫的天然氣擴散提供依據(jù)，以致于遲遲未作出放噴點火決定，致使井噴事故擴大。

　　24日11時許，吳華已經(jīng)獲知了硫化氫已致人員中毒死亡的消息，但仍然沒有果斷作出放噴點火的決定。

　　直到此后，羅家16H井副隊長崔龍在執(zhí)行搜救任務時，意外發(fā)現(xiàn)井口已經(jīng)停噴。崔向警方敘述說，“早晨9點左右第三次進入曉陽村時，我感到井噴聲音變小。”“上午12時左右，主要的目的是去小學校看有沒有學生，當時發(fā)現(xiàn)已停噴，氣體在放噴管線噴出。”

　　這時，吳華才前往現(xiàn)場，踏勘后決定放噴點火，硫化氫在燃燒后，方才解除了對生命的威脅。

　　而事實上這是一個“意外”收獲的點火時機，現(xiàn)在已難以推測，如果沒有崔龍的意外發(fā)現(xiàn)，點火會延遲到何時。并且，點火時距事故發(fā)生已經(jīng)18個小時。

　　國務院專家調查組的事故鑒定報告認為：“川東鉆探公司及有關決策人員對本井是否應采取點火措施制止硫化氫氣體擴散問題，未能盡快做出果斷決策和明確的指令，是事故擴大的原因”。

　　警方也認為，身為事故現(xiàn)場應急決策、指揮者的吳華，對含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，人員傷亡增多，導致243名人員死亡和特大財產(chǎn)損失，負有一定的責任。

　　但吳華在審訊中為自己辯護說，他剛開始不同意點火，是擔心井場爆炸，造成巨大損失。后來到了高橋鎮(zhèn)沒能夠馬上進入事故井場，是因為當時一套防護服都沒有，而硫化氫濃度相當高，進去以后兇多吉少。

　　雖然川東鉆探公司應急工作手冊應急指揮決策的基本原則中，對應急指揮人員做出了“隨時掌握現(xiàn)場動態(tài)，控制事態(tài)發(fā)展，權衡損益風險決策當機立斷”的規(guī)定，但這個“損益風險”對于吳斌來說無疑難以權衡。四川石油局一位工程師告訴記者，如果點燃氣井造成爆炸，這個投資數(shù)億元的氣井可能報廢。

　　四川石油管理局的每一位員工都不會忘記前輩的光榮。1966年6月21日，這個局的32111鉆井隊在四川省合江塘河構造上打出了第一口產(chǎn)量大、壓力高的天然氣井。6月22日凌晨1點鐘，這口井突然發(fā)生井噴，并燃燒形成寬50多米，高30多米的一大片火海，整個大氣田面臨著毀滅的危險。但是，值班人員一直堅守崗位，直到在火海中停止呼吸。而其他人員則頂著濕棉被往里沖。經(jīng)過30分鐘的生死搏斗，油井保住了，32111鉆井隊有6人犧牲，21人負傷。

　　在向記者講述這個故事時，這位工程師對記者說，石油系統(tǒng)一直實行半軍事化管理。他們在早年接受的教育就是，為了保護國家財產(chǎn)，有時甚至可以犧牲自己的生命。因此，要一把火燒掉巨額的國家財產(chǎn)，現(xiàn)場指揮員誰也不敢說能承擔這個責任。

　　然而，時代已經(jīng)不同了，生命與財產(chǎn)孰輕孰重，此時似乎不應再成為反復權衡的難題。

　　此外，缺乏應急預案，以及應急指揮責任不清，是導致臨場者優(yōu)柔寡斷的制度原因。重慶市公安局刑警總隊副總隊長、專案組組長羅紅告訴記者，他們在辦案中翻遍了所有的企業(yè)規(guī)范和行業(yè)標準，只看到在“什么情況下可以點火”的規(guī)定，卻看不到哪一個級別的領導有權做決定。于是，點火的要求被依次上報至各級領導，直到施救人員意外發(fā)現(xiàn)井噴自動停止才開始準備點火。

　　寶貴的10多個小時就在逐級請示中流淌過去，眾多生命也從此永遠逝去。