2003年11月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市防疫人員在流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫(yī)院在1998年10月至2000年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。

　　今年6月，有關(guān)部門依法立案偵查，清水河縣7名相關(guān)責(zé)任人涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候?qū)彙薄?/p>

　　——“侉子”與13例艾滋病毒感染者

　　2003年10月20日上午，呼市衛(wèi)生防疫站接到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疫情報(bào)告：在該院住院治療的清水河縣西岔村農(nóng)民陳玉蓮被查出患有艾滋病。

　　經(jīng)詢問，陳玉蓮無吸毒史和婚外性行為，輸血感染艾滋病因此成為最大的可能。防疫人員查實(shí)，陳寶蓮曾于1999年8月20日在清水河縣醫(yī)院進(jìn)行宮外孕手術(shù)，共輸血1200毫升。2002年9月，她還曾出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀，一年中體重下降了20余斤。

　　防疫人員隨后發(fā)現(xiàn)，陳玉蓮兩次采血的血源分別來自孫某和林峰。孫某是本地人，采集孫的血液標(biāo)本檢測HIV抗體為陰性。孫的嫌疑被排除。

　　而被人稱為“侉子”(當(dāng)?shù)貙ν獾厝说姆Q呼)的林峰已于2000年離開了清水河縣，不知蹤跡。公安部門查詢得知，47歲的林峰來自河北豐寧縣，1998年至2000年在清水河縣居住，以向縣醫(yī)院賣血為生。

　　1999年4月20日，林峰在清水河縣醫(yī)院第一次供血，2000年8月8日最后一次供血，先后與28名患者做過交叉配血實(shí)驗(yàn)，13名患者接受過其供血。

　　——縣醫(yī)院非法采血

　　進(jìn)一步追查的結(jié)果是：這13名接受林峰供血的患者除兩人在手術(shù)后不久就已死亡外，其余11人的HIV抗體均為陽性。

　　更令人震驚的是，二代感染現(xiàn)象也已經(jīng)出現(xiàn)：其中兩名患者的家人經(jīng)夫妻性傳播已感染上了艾滋病病毒。

　　2003年11月11日，呼市衛(wèi)生部門認(rèn)定清水河醫(yī)院對自愿賣血者在未做梅毒、艾滋病化驗(yàn)的情況下，采用其供血，屬于非法采血。

　　——吳儀高度關(guān)注并指示要一查到底

　　“這是1998年10月1日《中華人民共和國獻(xiàn)血法》(簡稱《獻(xiàn)血法》)實(shí)施至今，國內(nèi)首例非法輸血感染艾滋病病毒的醫(yī)療事故。”艾滋病防治專家、北京佑安醫(yī)院大夫張可說。

　　呼和浩特市衛(wèi)生局副局長李守中則透露：清水河縣醫(yī)院重大醫(yī)療事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理、衛(wèi)生部部長吳儀高度關(guān)注并做出指示：要一查到底。

　　李守中說，由衛(wèi)生部副部長馬曉偉帶隊(duì)的國務(wù)院非法采供血液專項(xiàng)檢查組在事發(fā)后趕到呼市，對清水河縣醫(yī)院輸血感染艾滋病事件進(jìn)行督查。

　　據(jù)新華社此前的報(bào)道，今年6月，有關(guān)部門已對清水河縣衛(wèi)生局原局長李占平、副局長楊飛、縣醫(yī)院原院長王曉林、原副院長張俊、檢驗(yàn)科主任尹智芳等7名相關(guān)責(zé)任人給予了撤職和開除黨籍的處分，7人同時涉嫌“傳染病防治失職罪”、“玩忽職守罪”被“取保候?qū)彙薄?/p>

　　11月5日，檢察機(jī)關(guān)對李占平、楊飛以玩忽職守罪向清水河縣人民法院提起公訴。與此同時，清水河縣縣委主要領(lǐng)導(dǎo)也相應(yīng)受到黨紀(jì)政紀(jì)處分。

　　——賣血者成醫(yī)院的移動血庫

　　據(jù)院方介紹，清水河縣醫(yī)院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣血人員隊(duì)伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時，這些賣血者就成了醫(yī)院的移動血庫。

　　“那幾年，賣血人員就像票販子一樣，每天在縣醫(yī)院門口和走廊里溜達(dá)，遇到危重病人就會湊上去搭問‘要輸血不？’”曾在清水河縣醫(yī)院輸過血的李秀紅回憶。

　　李秀紅說，賣血者一般都租住在醫(yī)院附近，白天和醫(yī)生一樣到點(diǎn)就去醫(yī)院“上班”，晚上很晚了他們?nèi)詴�在醫(yī)院守候。一旦看到渾身流血的病人，他們往往像看到獵物一樣一擁而上，他們知道這些病人必須要輸血。

　　而據(jù)院方介紹，清水河縣醫(yī)院1998年至2000年間，有一支5人左右基本固定的賣血人員隊(duì)伍，遇到危重病人，在家屬提供不了血液時，這些賣血者就成了醫(yī)院的移動血庫。

　　縣醫(yī)院原檢測科主任尹智芳說，自采血液的一般過程是：醫(yī)生先給病人開出手術(shù)需要輸血的病歷單，這些病人到檢驗(yàn)科進(jìn)行血型化驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員隨后會介紹對應(yīng)血型的賣血人員。病人與賣血人員需進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)，如果兩人血液相配，護(hù)士則從賣血員身上采血。

　　尹智芳說，每年醫(yī)院都會對這些賣血人員進(jìn)行集中體檢，拿林峰來說，他的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、乙肝等各項(xiàng)檢測都顯示為“合格”。

　　院方并不認(rèn)同對賣血者疏于管理的說法，“我們的檢查是很認(rèn)真的，曾發(fā)現(xiàn)3人因身體不合格，便將他們劃入了供血者黑名單。”

　　“如遇到半夜緊急供血，醫(yī)護(hù)人員往往會讓病人家屬買上兩包煙給醫(yī)院的一些臨時工，讓他們跑個腿去叫在附近出租房里住的賣血者。”一名醫(yī)院人員說，時間長了，在清水河縣醫(yī)院上上下下，大家對這些賣血人員的血型和姓名都能諳熟于心。賣血者確定后，一般是由病人家屬和賣血人員討價(jià)還價(jià)，院方不參與其中的交易，當(dāng)時100毫升的全血價(jià)格交易一般在100-150元間浮動。

　　但多名當(dāng)年曾在縣醫(yī)院輸過血的患者均透露，當(dāng)時患者與賣血者的交易價(jià)格絕大多數(shù)已超過了每百毫升150元，有的甚至高達(dá)每百毫升400元。患者同時透露，他們有的根本就沒有與賣血者談過價(jià)，錢也是直接交給了醫(yī)護(hù)人員。

　　在輸血中，醫(yī)院與賣血者之間是否存有“交易”？對這個問題，院方人士表示并不知情。現(xiàn)在亦無任何證據(jù)顯示此中關(guān)聯(lián)，但有人分析，不排除個別醫(yī)護(hù)人員從中牟利的可能性。

　　從1998年10月至2003年11月，清水河縣醫(yī)院共供血106人，自采血67人。所幸的是，除林峰外的其余4名賣血者經(jīng)抽血化驗(yàn)HIV抗體檢測均顯示陰性，排除了更大規(guī)模輸血感染艾滋病的可能性。

　　不過，巨大的隱患并未消除。縣醫(yī)院有關(guān)人士透露，林峰在1998年來清水河縣之前，曾在山西也以賣血為生，“從清水河縣消失后，他肯定還會賣血，這是一顆看不見的定時炸彈。”

　　據(jù)悉，公安機(jī)關(guān)目前已追查到林峰的蹤跡，但記者未能從權(quán)威渠道核實(shí)到此事。“清水河縣醫(yī)院事件只是被捅出來了，但林峰‘光顧’的其他地方很可能也已造成了疫情，但至今還沒有得到有關(guān)部門的關(guān)注。”這位醫(yī)院人士對此憂心忡忡。

　　——遲到的《獻(xiàn)血法》

　　清水河縣醫(yī)院的人員為此抱怨說，對于《獻(xiàn)血法》，他們只是前幾年在電視里看過新聞，但根本不知具體是怎么一回事。“我們直到去年年底，才收到上級衛(wèi)生部門下發(fā)的《獻(xiàn)血法》及內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳制定的《內(nèi)蒙古自治區(qū)臨床用血規(guī)范》等各種文件，五年后才讀到這些法規(guī)，什么都晚了。”

　　“造成這么多的人感染上了艾滋病，責(zé)任人受到處罰我們沒有異議，但其中確有其他原因。”一位清水河縣醫(yī)院人士說。

　　這位人士認(rèn)為，如果《獻(xiàn)血法》能早點(diǎn)傳達(dá)、落實(shí)，完全可以避免這次意外事件的發(fā)生。

　　《獻(xiàn)血法》規(guī)定：衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生事業(yè)的主管部門，在獻(xiàn)血、用血工作中負(fù)有監(jiān)督管理的重要職責(zé)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)急用血時，應(yīng)對供血者做丙肝、梅毒、艾滋病檢測化驗(yàn)，以確保臨床用血安全。

　　《獻(xiàn)血法》于1997年12月29日公布，自1998年10月1日起執(zhí)行。而林峰在清水河縣醫(yī)院的賣血行為發(fā)生在1999年4月到2000年8月之間。清水河縣醫(yī)院的人員為此抱怨說，對于《獻(xiàn)血法》，他們只是前幾年在電視里看過新聞，但根本不知具體是怎么一回事。“我們直到去年年底，才收到上級衛(wèi)生部門下發(fā)的《獻(xiàn)血法》及內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳制定的《內(nèi)蒙古自治區(qū)臨床用血規(guī)范》等各種文件，五年后才讀到這些法規(guī)，什么都晚了。”

　　對于清水河縣醫(yī)院的說法，其上級主管單位并不認(rèn)同。11月19日，呼和浩特市衛(wèi)生局一位主要領(lǐng)導(dǎo)告訴記者：“現(xiàn)在問題出來了，上面追究責(zé)任了，清水河縣醫(yī)院就開始強(qiáng)詞奪理了。作為它的主管上級部門是清水河縣衛(wèi)生局，我們呼市衛(wèi)生局不可能什么事情都要管吧。”。

　　2003年11月11日，自采血傳播艾滋病事件發(fā)生后，呼市衛(wèi)生局在清水河醫(yī)院檢查后，下發(fā)了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》。

　　里面寫道：“經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，自愿獻(xiàn)血者孫某等8人，體檢化驗(yàn)時未做梅毒、艾滋病化驗(yàn)，屬于非法采血。今后再行采血時，必須按有關(guān)規(guī)定，檢驗(yàn)所有規(guī)定項(xiàng)目，檢驗(yàn)合格后方可供血。”

　　“丙肝、梅毒、艾滋病，這些當(dāng)然是要先檢測的，但醫(yī)院當(dāng)時并沒條件啊。”清水河縣醫(yī)院有人士透露，直到2002年12月，內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳才劃撥經(jīng)費(fèi)為各旗縣醫(yī)院和中心血庫購買檢測HIV抗體的自動酶標(biāo)儀等設(shè)備，而清水河縣醫(yī)院接到設(shè)備的時間則已到了2003年1月。

　　2003年11月18日，清水河縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所下達(dá)《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》：“立即停止自行采集血液”、“如醫(yī)療應(yīng)急用血，必須按《中華人民共和國獻(xiàn)血法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”清水河縣有關(guān)人士拿著這份《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》搖頭感嘆。

　　——“供血協(xié)議”制約非法采血

　　2000年5月12日，在呼市衛(wèi)生局的協(xié)調(diào)下，內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心與清水河縣醫(yī)院簽訂了《供血協(xié)議》。協(xié)議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實(shí)行統(tǒng)一采血和供血。

　　清水河縣醫(yī)院原院長王曉林說，就算清水河縣醫(yī)院在1998年之后嚴(yán)格按照《獻(xiàn)血法》停止自采血，但隨即面臨的問題是，誰來保證醫(yī)院正常的臨床醫(yī)療用血？

　　“就如遇到一個快要餓死的人，上面沒有分配糧食，我們只能在地里刨紅薯去救他，總不能見死不救吧。”王說。

　　2000年5月12日，在呼市衛(wèi)生局的協(xié)調(diào)下，內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心與清水河縣醫(yī)院簽訂了《供血協(xié)議》。協(xié)議的主旨是用血方不得自行采血，由供血方實(shí)行統(tǒng)一采血和供血。

　　呼市衛(wèi)生局一名負(fù)責(zé)人向記者介紹，長期以來，自治區(qū)未在呼市規(guī)劃任何血站、中心血庫等采血機(jī)構(gòu)，因此呼市至今一直未設(shè)置采血機(jī)構(gòu)，而呼市衛(wèi)生局與內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心間只存在協(xié)調(diào)關(guān)系。

　　除了清水河縣醫(yī)院，呼市所屬的托縣醫(yī)院、和林縣醫(yī)院、土左旗醫(yī)院、武川縣醫(yī)院也在5月12日與血液中心簽署了相同內(nèi)容的《供血協(xié)議》。

　　“也就是說，在2000年5月前，呼市下屬的5個旗縣醫(yī)院的臨床供血都沒有得到相應(yīng)解決，非法采血不僅僅是清水河的問題。”清水河縣醫(yī)院人員說。

　　2000年6月，清水河縣醫(yī)院收到呼市衛(wèi)生局下發(fā)的統(tǒng)一血液冷儲柜，開始接受內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心的統(tǒng)一供血。此后不久，呆在醫(yī)院門前的賣血人員見醫(yī)院有了血源不再需要自己，紛紛離去。

　　據(jù)知情人回憶，林峰在醫(yī)院觀望了兩個月后，才離開了清水河。呼市衛(wèi)生局公開資料顯示，2000年9月，清水河縣醫(yī)院停止了自行采血行為。

　　如何保證醫(yī)院正常的醫(yī)療用血為了減少浪費(fèi)，每周醫(yī)院對于四種血型分別只預(yù)儲200毫升，這其實(shí)就帶來了極大的隱患：一旦出現(xiàn)需求量大的輸血病人，這些預(yù)備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時，受害的只能是患者。清水河縣醫(yī)院的人員不無擔(dān)憂。

　　一個事實(shí)是，《供血協(xié)議》實(shí)施后，清水河縣醫(yī)院自行采血又曾一度死灰復(fù)燃。“開始一段時間，每周供血情況還挺好，可往后就越來越不正常了。”清水河縣醫(yī)院的人員說。

　　據(jù)介紹，清水河縣距呼市125公里，是呼市最偏遠(yuǎn)的一個旗縣。清水河醫(yī)院有關(guān)人士說，2002年前的路都是顛簸的土路，跑個單趟往往需要4個小時左右。遇到緊急用血，電話打到內(nèi)蒙古血液中心，對方的態(tài)度卻并不積極。

　　“可病人躺在手術(shù)臺上耗不起時間啊，情急之下醫(yī)院不得不再找來賣血人員應(yīng)急。”

　　據(jù)衛(wèi)生部門的調(diào)查顯示，清水河縣醫(yī)院在2003年2月18日至9月25日間自行采血9例，所幸并未造成艾滋病病毒輸血感染的后果。

　　清水河縣醫(yī)院人員說，另一個讓該院再次自采血的原因是：內(nèi)蒙古血液中心違反協(xié)議。

　　《供血協(xié)議》條款規(guī)定：血液中心根據(jù)用血單位所報(bào)周用血計(jì)劃，每周給用血單位送血一次，一周內(nèi)未用于臨床的血液，在其質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)的前提下，由供血單位給予適當(dāng)調(diào)整。

　　“起初還給予調(diào)換，后來就完全失信了。”清水河縣醫(yī)院原院長王曉林說，他多次拿著協(xié)議找到血液中心，但對方從未給予答復(fù)。關(guān)于此事，內(nèi)蒙古血液中心婉拒了記者采訪。

　　“醫(yī)院現(xiàn)在都是自負(fù)盈虧，而我們每月手術(shù)用血平均只有三四次，如果血液得不到調(diào)換只能白白扔掉。”原縣醫(yī)院檢驗(yàn)科主任尹智芳說。

　　統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，從去年年底至今，清水河縣醫(yī)院廢棄過期血液已達(dá)到了1萬多毫升，金額超過萬元。

　　為此，今年年初，清水河縣醫(yī)院向內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳遞交了《關(guān)于清水河縣醫(yī)院請求解決血庫存儲血液到有效期造成的浪費(fèi)的請示》。最終得到的批復(fù)是：“根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，血液發(fā)出后不得擅自退回。”

　　“現(xiàn)在的實(shí)際情況是，為了減少浪費(fèi)，每周醫(yī)院對于四種血型分別只預(yù)儲200毫升，這其實(shí)就帶來了極大的隱患：一旦出現(xiàn)需求量大的輸血病人，這些預(yù)備血液根本救不了急，而緊急供血如果再不及時，受害的只能是患者。”清水河縣醫(yī)院的人員不無擔(dān)憂。

　　采訪時，記者看到了一份呼市衛(wèi)生局內(nèi)部傳達(dá)的通報(bào)批評，主要內(nèi)容是：全市采供血大檢查中發(fā)現(xiàn)，自《供血協(xié)議》簽訂后，武川縣縣醫(yī)院同樣存在長期非法自采血問題。

　　“邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供血問題已日漸凸現(xiàn)，值得衛(wèi)生部重新研究和制定相關(guān)策略。”一位不愿具名的醫(yī)療專家說。

　　——內(nèi)蒙古全區(qū)采供血機(jī)構(gòu)規(guī)劃方案正在調(diào)研和制訂

　　目前，北京佑安醫(yī)院已介入對清水河艾滋病感染者的治療。佑安醫(yī)院有關(guān)人士介紹說，一個月前清水河縣的艾滋病病毒感染者進(jìn)行了免疫力和病毒載量的檢測，結(jié)果顯示：一名患者已經(jīng)發(fā)病，7名病人已經(jīng)接近發(fā)病期。目前，佑安醫(yī)院已經(jīng)給每位患者制定了詳細(xì)的治療方案。

　　目前，對于艾滋病病毒感染者除了免費(fèi)治療，清水河縣政府還承諾給予每位患者每月300元，陪床家屬每月200元的補(bǔ)貼。

　　呼市衛(wèi)生局的相關(guān)材料顯示，為幫助患者生活、生產(chǎn)及醫(yī)療救治，呼市民政部門和紅十字會已成立艾滋病救助基金會，以社會募捐形式，號召清水河縣干部職工捐款，處級干部200元，科級干部100元，工作人員50元。

　　另一個消息是，呼市已成立防治艾滋病工作委員會，并已組織相關(guān)人員赴河南考察，學(xué)習(xí)那里防治艾滋病的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。

　　今年9月15日，由內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳廳長主持的全區(qū)血液管理和非法采供血液專項(xiàng)整治工作會議上，如何更好滿足全區(qū)臨床用血需要和保證血液安全成為此次會議的重要議題之一。而據(jù)最新消息，內(nèi)蒙古全區(qū)采供血機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)置的方案也正在調(diào)研和制訂之中。

　　【清水河縣輸血感染艾滋責(zé)任人處理結(jié)果】

　　原清水河縣衛(wèi)生局局長李占平開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施，以玩忽職守罪被提起公訴

　　原清水河縣衛(wèi)生局副局長楊飛開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施，以玩忽職守罪被提起公訴

　　原清水河縣醫(yī)院院長王曉林開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施，

　　原清水河縣醫(yī)院副院長張俊開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施

　　原清水河縣醫(yī)院檢驗(yàn)科主任尹智芳開除黨籍，行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施

　　原清水河縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任李秀英行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施

　　原清水河縣醫(yī)院朱姓護(hù)士長行政撤職，采取“取保候?qū)彙睆?qiáng)制措施

　　原清水河縣醫(yī)院副院長、黨支部書記張定海黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分

　　原清水河縣委副書記、縣長云俊義黨內(nèi)警告處分

　　原清水河縣副縣長胡文明行政降級處分

　　【來源：新京報(bào)作者：高明】