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一場(chǎng)SARS，使中國(guó)政府意識(shí)到了缺乏一個(gè)完善公共衛(wèi)生體系的危險(xiǎn)性；而新一輪醫(yī)改遭遇的市場(chǎng)失靈，使政府重新認(rèn)識(shí)了公共衛(wèi)生公平對(duì)于整個(gè)社會(huì)公平的重要性
本刊記者/楊中旭
“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”。一周之前，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明的這番表態(tài)被《醫(yī)院報(bào)》轉(zhuǎn)載后，成為熱議的話題。這位司長(zhǎng)說(shuō)，“看病難”、“看病貴”這兩大難題的解決，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場(chǎng)化的道路。
市場(chǎng)化不是改革方向
“去年不是還說(shuō)要走‘產(chǎn)權(quán)改革’這條路嗎？”一位資深經(jīng)濟(jì)記者獲悉這一消息后的第一反應(yīng)是不敢相信。
他的依據(jù)來(lái)自國(guó)務(wù)院法制辦公室科教文衛(wèi)法制司副司長(zhǎng)宋瑞霖去年7月底的一次公開(kāi)表態(tài)：“國(guó)資將逐步退出公立醫(yī)院。”宋還說(shuō)，《醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》有望在未來(lái)幾個(gè)月內(nèi)出臺(tái)。受“非典”的觸動(dòng)，新一輪以產(chǎn)權(quán)改革為核心的醫(yī)改始于本世紀(jì)初，在“非典”之后加速推進(jìn)，媒體稱(chēng)之為第二輪醫(yī)改，以區(qū)別于上世紀(jì)80年代以“放權(quán)讓利”、實(shí)行“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”為標(biāo)志的第一輪醫(yī)改。
在“鐵腕書(shū)記”仇和主政的江蘇省宿遷市，在幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)就實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“民投、民有、民辦、民營(yíng)”，7家縣級(jí)醫(yī)院中的4家也已“變臉”。各地做法普遍是把中小醫(yī)院“賣(mài)”掉，包括出售給民營(yíng)資本、出售給管理層，或者出售給醫(yī)院原職工(股份合作制)。
但就在宋瑞霖公開(kāi)表態(tài)支持改制之后不足10天，“郎顧之爭(zhēng)”大幕開(kāi)啟。在這場(chǎng)國(guó)企改革大討論中，民意幾乎一邊倒地支持香港學(xué)者郎咸平。其中，管理層收購(gòu)(MBO)成為備受攻擊的靶子。今年春天中央對(duì)大型國(guó)企MBO叫停。
“郎旋風(fēng)”波及之處，還包括教育與衛(wèi)生領(lǐng)域，這或許郎咸平本人也始料未及。去年年底，衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明在一次研討會(huì)期間接受本刊記者問(wèn)詢(xún)時(shí)說(shuō)：“市場(chǎng)化不是下一輪醫(yī)改的重點(diǎn)。”
由“國(guó)資逐步退出”，到“市場(chǎng)化不是重點(diǎn)”，再到“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”，一年內(nèi)三次不同表述，顯示決策層思路的重大轉(zhuǎn)彎，也顯示決策層中對(duì)醫(yī)改方向的搖擺、爭(zhēng)論和猶疑。
宋瑞霖所說(shuō)的《醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》，也遲遲未見(jiàn)出臺(tái)。《醫(yī)院報(bào)》社長(zhǎng)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)民營(yíng)分會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)趙淳告訴《中國(guó)新聞周刊》，衛(wèi)生部仍在就此醞釀。
在醫(yī)療體制改革的變遷中，一個(gè)沒(méi)有變化的事實(shí)是：看病還是難，看病還是貴。“你看看這些年‘兩會(huì)’時(shí)人大代表和政協(xié)委員的討論，哪次少了這個(gè)問(wèn)題？”趙淳對(duì)本刊說(shuō)。
市場(chǎng)化，固然可以減輕政府的包袱，并且寄望于通過(guò)提高效率和加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)水平和降低醫(yī)療價(jià)格。但市場(chǎng)的逐利天性，以及醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性，至少使得降低醫(yī)療價(jià)格的目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。
對(duì)此，香港中文大學(xué)教授王紹光曾有解釋?zhuān)何覀儽仨毲逍蚜私馐袌?chǎng)的雙重局限性。第一，市場(chǎng)充其量只能解決資源配置的效率問(wèn)題，無(wú)法解決資源分配的公平性問(wèn)題。第二，也許在經(jīng)濟(jì)的很多領(lǐng)域，市場(chǎng)能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強(qiáng)、信息不對(duì)稱(chēng)的領(lǐng)域，市場(chǎng)往往失靈；亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會(huì)降低效率。
這或許是導(dǎo)致決策層對(duì)“市場(chǎng)萬(wàn)能”失去信心的原因之一。
政府不能完全縮手
一位接近衛(wèi)生部的業(yè)內(nèi)人士透露說(shuō)，政府的轉(zhuǎn)向，除了與民意對(duì)醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越貴的強(qiáng)烈反彈相關(guān)，學(xué)者的呼吁亦起到了催化劑的作用。
此前，以北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任、該中心中國(guó)醫(yī)療體制改革課題組負(fù)責(zé)人李玲教授為代表的一干學(xué)者，一直在呼吁政府要加強(qiáng)監(jiān)管。
“市場(chǎng)失靈，政府就理應(yīng)介入”，李玲對(duì)本刊表示。
她所說(shuō)的“市場(chǎng)失靈”是指，醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)(例如醫(yī)患之間)，這與市場(chǎng)要求“透明”的原則相悖。在這一背景下，政府若按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)則“縮回自己的手”，市場(chǎng)將更為“走偏”。
與產(chǎn)權(quán)改革時(shí)相對(duì)高調(diào)的表態(tài)相比，政府此番選擇了“靜悄悄地”出手。
“廣告可能不許做了，醫(yī)院藥品加價(jià)可能要取消了，(民營(yíng)醫(yī)院)3年免稅要到期了，醫(yī)生不許走穴了，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度開(kāi)始了。”趙淳告訴《中國(guó)新聞周刊》。
另一方面，主管部門(mén)亦高調(diào)要求再次對(duì)藥品大幅度降價(jià)，雖然遭遇廠商聯(lián)合上書(shū)的反對(duì)而暫未見(jiàn)施行，但其決心已清晰顯露。
這一系列措施的指向，一方面是加強(qiáng)監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，另一方面是降低醫(yī)療費(fèi)用，壓縮醫(yī)療特別是藥品利潤(rùn)，以減輕患者負(fù)擔(dān)。
趙淳認(rèn)為，“取消醫(yī)療廣告”方案如果獲準(zhǔn)實(shí)施，將對(duì)“成也廣告，敗也廣告”的絕大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院構(gòu)成致命的打擊。據(jù)悉，衛(wèi)生部正在就此方案進(jìn)行研究，并將上報(bào)國(guó)務(wù)院。今年7月1日，就將正式施行的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，打擊的不僅是頻頻走穴的大牌醫(yī)生，損失更大的是一些規(guī)模較小的民營(yíng)醫(yī)院。“許多小醫(yī)院正是靠這些走穴的醫(yī)生才撐起門(mén)面的。”
5月25日，全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)、北京大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策研究中心主任韓啟德在接受央視《決策者說(shuō)》欄目采訪時(shí)說(shuō)，藥品加價(jià)要取消。
時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)的朱慶生去年表示，“六五”期間，政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國(guó)家財(cái)政支出的比重為3.1%，到2001年，這一比重下降到1.7%。換一個(gè)角度看，1991年，政府衛(wèi)生投入占全社會(huì)衛(wèi)生總費(fèi)用的比重是23%，十年后下降到15%。
公立醫(yī)院在承受這8個(gè)百分點(diǎn)的投入降幅痛楚的同時(shí)，獲得藥品加價(jià)15%的權(quán)力，以藥養(yǎng)醫(yī)格局逐漸形成。“現(xiàn)在，國(guó)家投入未見(jiàn)增加，藥品加價(jià)就要取消，醫(yī)院還怎么活？”趙淳說(shuō)。
北京市朝陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)王洪斌則提醒本刊記者注意，韓啟德講話之后，并未有任何政府官員就此“跟進(jìn)”，表明這只是韓作為學(xué)者的一家之言。
但在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院多出了8%～10%的財(cái)政補(bǔ)貼，且沒(méi)有稅收負(fù)擔(dān)。而民營(yíng)醫(yī)院在三年免稅期之后，將面臨著加稅8%的局面。“這將讓民營(yíng)醫(yī)院無(wú)利可圖，因?yàn)槠淅麧?rùn)空間不過(guò)20%左右”。趙淳說(shuō)。
因此，這一系列措施，對(duì)醫(yī)院，特別是民營(yíng)醫(yī)院，可能產(chǎn)生較大的震蕩，甚至進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)療格局。
醫(yī)療公平比財(cái)產(chǎn)公平更重要
醫(yī)療價(jià)格的持續(xù)高企，正成為一個(gè)政府繞不開(kāi)的社會(huì)問(wèn)題。
造成普通人看不起病的原因，除了市場(chǎng)失靈之外，也來(lái)自于80年代以后城市公費(fèi)醫(yī)療體制的改革，和農(nóng)村合作醫(yī)療體制的式微。雖然整個(gè)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用總體上升速度很快，但國(guó)家公共衛(wèi)生投入占全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的和國(guó)家財(cái)政支出的比重下降，顯示政府試圖通過(guò)醫(yī)療市場(chǎng)化，將部分包袱拋向市場(chǎng)。這一過(guò)程正在產(chǎn)生越來(lái)越大的社會(huì)問(wèn)題。
“我們做過(guò)抽樣調(diào)查，差不多一半的城市居民得病時(shí)不肯去醫(yī)院，自己買(mǎi)些藥吃就算了”。王洪斌對(duì)本刊說(shuō)。
去年11月4日，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)的朱慶生在國(guó)務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會(huì)上說(shuō)，中國(guó)農(nóng)村目前有四到六成的人看不起病。在中西部地區(qū)，因?yàn)榭床黄鸩 ⒆〔黄疳t(yī)院，死在家中的人估計(jì)有六到八成。
衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長(zhǎng)聶春雷隨后給出的一組數(shù)據(jù)可以作為注腳：2003年中國(guó)農(nóng)民的人均收入是2622元，農(nóng)民如果住院，其平均費(fèi)用是2236元。一年辛苦所得，剛剛能夠支付醫(yī)療費(fèi)。
看病難，看病貴，政府并非沒(méi)有出手試圖解決這兩大難題。但有學(xué)者指出，衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平的問(wèn)題一直未見(jiàn)列入政府議事日程。
2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)會(huì)員國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)分三個(gè)方面進(jìn)行了績(jī)效評(píng)估。在衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性方面，中國(guó)被排列在第188位，即倒數(shù)第四位，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強(qiáng)。而在1979年該組織的評(píng)估中，中國(guó)是世界上醫(yī)療最公平的國(guó)家之一。
著名國(guó)情研究專(zhuān)家、香港中文大學(xué)政治系教授王紹光曾經(jīng)寫(xiě)道，公共衛(wèi)生的公平性比經(jīng)濟(jì)收入和財(cái)產(chǎn)分配的公平性更加重要，因?yàn)樯眢w健康關(guān)系到每個(gè)人生命的質(zhì)量和謀生的潛能。即使不從道義的角度思考問(wèn)題，為所有人提供起碼的衛(wèi)生保障也是建立一個(gè)完整公共衛(wèi)生系統(tǒng)的前提。
同樣的原理，也適用于教育領(lǐng)域。這也是教育產(chǎn)業(yè)化方向被糾偏的原因。
“大家都知道俄羅斯上世紀(jì)90年代初期的市場(chǎng)化‘休克療法’，卻很少有人知道無(wú)論是葉利欽還是普京，都沒(méi)有觸動(dòng)前蘇聯(lián)留下的教育與衛(wèi)生體制”。趙淳告訴《中國(guó)新聞周刊》。
“政府必須承擔(dān)起它應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任”，北京大學(xué)教授李玲對(duì)本刊說(shuō)，“市場(chǎng)失靈的時(shí)候，政府需要及時(shí)填補(bǔ)空白”。
一場(chǎng)SARS，使中國(guó)政府意識(shí)到了缺乏一個(gè)完善公共衛(wèi)生體系的危險(xiǎn)性，并為此做出了努力；而現(xiàn)在政府重新認(rèn)識(shí)了公共衛(wèi)生公平對(duì)整個(gè)社會(huì)公平的重要性。目前所做的，可能只是一系列政策調(diào)整的開(kāi)端。 (來(lái)源：中國(guó)新聞周刊)
