我國醫(yī)療保險制度改革實踐的時間短，醫(yī)保管理對象龐雜，涉及參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在～定難度。同時，醫(yī)保管理機構(gòu)對欺詐醫(yī)保基金的行為進行調(diào)查取證，往往需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、街道居委會等有關(guān)方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協(xié)調(diào)機制，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持，這無疑削弱了醫(yī)保管理的力度。

　　12月16日，浙江省迄今最大的一起非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案在杭州市上城區(qū)法院開庭審理。上城區(qū)檢察院指控於友兵等11人在2005年5月至2007年9月期間，多次非法買賣醫(yī)保用藥，團伙犯罪總額高達5200余萬元。法院經(jīng)過近一天的審理后，將擇日宣判。

　　透視這起觸目驚心的非法經(jīng)營醫(yī)保藥品大案，檢察官發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理等方面存在的漏洞無意中成了藥販子們獲利的“渠道”。

　　一對夫妻的生財之道

　　於友兵夫婦兩年多非法經(jīng)營的案值近4000萬元

　　2007年9月28日，杭州警方接到舉報查獲了杭州汽車南站附近的藥品非法回收、銷售窩點。當(dāng)警方進入該團伙在杭海路的某倉庫時，眼前的一幕讓他們驚訝不已:一摞摞的藥成堆擺放在地上，既有治療感冒、高血壓、糖尿病等常用藥，也有非常用藥如萬艾可(偉哥)，據(jù)現(xiàn)場清查，僅倉庫中的藥品就達500余種，市場價100余萬元。幾名犯罪嫌疑人正在倉庫內(nèi)打包、整理藥品，準(zhǔn)備出貨。

　　為首的於友兵當(dāng)場被抓。這個兩年前就因非法經(jīng)營藥品被判緩刑的“藥販子”不僅沒有痛改前非，反而變本加厲地買賣起醫(yī)保藥品。2005年至2007年期間，他和妻子董秀利在沒有藥品經(jīng)營許可證的情況下，在杭州召集了一批溫州樂清籍老鄉(xiāng)，從藥販子手里回收醫(yī)保藥品，再高價賣到其他城市。於友兵等人先聯(lián)系好外地的下家，然后聯(lián)系走街串巷收購藥品的一道販子，一道販子先從參加醫(yī)保的社會人員處回收從醫(yī)保配出的藥，於友兵等人再加價購進，除去藥品包裝盒上的醫(yī)囑，然后整理打包后提價5%左右發(fā)往汕頭、揭陽、福州等地的下家，再由外地三道販子將藥品出售給一些私營的小診所、藥店。

　　2007年6、7月間，為了改變樂清老鄉(xiāng)之間互相競爭生意，導(dǎo)致利潤下降的局面，於友兵還召集了其余7名同行兼老鄉(xiāng)，進行商議后決定9人合伙投資，每人出資20萬元，共同經(jīng)營藥品生意，于是9個合伙老板又雇了3名打工人員，并購買了一輛汽車做運貨，開始了風(fēng)風(fēng)火火的“集團經(jīng)營”。

　　9個小老板合伙經(jīng)營不到三個月，案值就已經(jīng)達到了近1300萬元。而為首的於友兵、董秀利夫婦兩年多來非法經(jīng)營的案值接近4000萬元。該團伙兩年多來非法經(jīng)營額總計更是高達5200余萬元。由于這些藥品屬低價銷售，所以於友兵等人收到的貨款實際上往往只有藥品市場價格的5至6成左右，這也就是說，在短短兩年多的時間內(nèi)，於友兵一伙人非法經(jīng)營的行為實際給醫(yī)保造成了近億元的損失。

　　藥販子的“利益鏈”

　　一般配藥者以市場價四成的價格把藥賣給藥販，一個一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多

　　“蛀蟲”之害，觸目驚心。那么，這張“蟲網(wǎng)”是如何編織起來的呢?據(jù)承辦此案的杭州市上城區(qū)檢察院檢察官田濤介紹，從於友兵等人非法經(jīng)營的行為不難推斷，非法買賣醫(yī)保用藥已經(jīng)形成一個包括配藥、一次收藥、二次倒賣、出售等環(huán)節(jié)在內(nèi)的經(jīng)營網(wǎng)絡(luò)，由此也構(gòu)成了藥販子們固定的“利益鏈”。

　　田濤分析，從醫(yī)院配藥者大多是擁有醫(yī)保的社會人員，他們從醫(yī)院配出治療感冒發(fā)燒、高血壓等一些常用藥，低價賣給收藥者。一次收藥的藥販子先是走街串巷地收藥，有的還在街頭收藥過程中形成固定的“客戶”資源。二道販子就是這些人的“上家”，在資金、信息方面比一道藥販更具優(yōu)勢，於友兵等人就是二道販子，在整個銷售網(wǎng)絡(luò)中扮演著相當(dāng)于“二傳手”的角色。他們負責(zé)聯(lián)系街頭藥販和網(wǎng)絡(luò)終端的出售者，他們的“規(guī)模經(jīng)營”使交易渠道更為暢通、銷售網(wǎng)絡(luò)更高效運行，并迅速在兩年時間內(nèi)攥取利潤。出售者則散布于外地，在售藥過程中以超低的藥價順利與一些私人診所、藥店建立起固定的營銷關(guān)系。

　　共同利益是這張“蟲網(wǎng)”強有力的黏合劑。醫(yī)保藥品配藥成本低、風(fēng)險小，就使這些藥在投入市場時獲得了極高的利潤空間。在這里無論是配藥者、一道藥販、出售者還是像於友兵這樣的二道藥販，都能從中獲取不菲的收益。據(jù)涉案人員供述，一般配藥者以市場價4成的價格把藥賣給藥販，一個一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多，如於友兵、董秀利夫婦幾年來的收益近50多萬元。

　　35歲的樂清人王珠鳳是非法經(jīng)營醫(yī)保藥品銷售網(wǎng)中的一道藥販。2005年，聽說收藥賺錢很容易，王珠鳳便來到杭州“收藥”。她和丈夫分頭行動，行走在街頭巷尾，穿梭于各個小區(qū)，見到路人就低聲說:“收藥了收藥了。”大部分市民并不理睬她，可也有少部分有醫(yī)保的人，買來了藥品，賣給了她。久而久之，這些人就與她熟悉起來，成了固定的“客戶”。2007年9月，警方僅僅從她家中搜出的藥品就達155種之多，價格11萬余元。前不久，上城區(qū)法院以非法經(jīng)營罪一審判處王珠鳳有期徒刑二年。

　　然而，更多的一道藥販因為數(shù)額不夠或者難以認(rèn)定等問題未被追究刑事責(zé)任。那么，位于銷售鏈?zhǔn)篆h(huán)的配藥者呢?由于缺乏相關(guān)法律規(guī)制以及同樣因為認(rèn)定較難等原因，目前無一涉案醫(yī)保參保人員被刑事立案。另據(jù)杭州市勞動和社會保障局醫(yī)保中心證實，他們在案發(fā)后初步查處醫(yī)保參保違規(guī)人員50人，追回違規(guī)資金13萬余元。

　　醫(yī)保基金流失之痛

　　由于一些騙保行為大都比較零散，達不到夠罪標(biāo)準(zhǔn)，有時又因證據(jù)不夠難以認(rèn)定，因此在實際操作中要以詐騙罪認(rèn)定較難

　　眾多不知名的醫(yī)保參保人員構(gòu)成非法經(jīng)營銷售鏈的第一環(huán)，他們有的是將配來多余的藥售給藥販，有的則是直接根據(jù)藥販的需求，惡意騙保。利益的誘惑之外，又是什么原因促使如此之眾的參保人員一次次地參與其中?

　　2003年1月至2004年12月，時任浙江省民政廳調(diào)研員的應(yīng)衛(wèi)東的工作之一就是為本系統(tǒng)離休干部跑“醫(yī)保卡”、“醫(yī)療證歷本”年檢和換證的事。換證和年檢都需要時間，就是利用這段持有醫(yī)保卡和病歷證的時間，應(yīng)衛(wèi)東以幫老干部配藥的理由，冒名持證去醫(yī)院配藥。在許多醫(yī)生根本不核對病人身份的情況下，應(yīng)衛(wèi)東輕易得手，隨后再將藥品廉價賣掉。屢試不爽后他開始瘋狂攫取醫(yī)保基金，先后有21名離休干部的“醫(yī)保卡”被應(yīng)衛(wèi)東拿去配藥，門診費用累計達100萬元，應(yīng)衛(wèi)東從中獲利達40萬元。最終，應(yīng)衛(wèi)東被上城區(qū)法院以詐騙罪判處有期徒刑十二年。買賣醫(yī)保用藥的巨大利益迎合了他臨退休“撈一把”的想法，屢次配藥暢通無阻更助長了他的僥幸心理，于是這個獲得過大大小小榮譽20多次的“老先進”也一頭栽倒在貪欲中。

　　“應(yīng)衛(wèi)東騙保案及於友兵等人非法經(jīng)營案，反映出醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在著管理漏洞。”田濤認(rèn)為，我國醫(yī)療保險制度改革實踐的時間短，醫(yī)保管理對象龐雜，涉及參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在一定難度。同時，醫(yī)保管理機構(gòu)對欺詐醫(yī)保基金的行為進行調(diào)查取證，往往需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、街道居委會等有關(guān)方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協(xié)調(diào)機制，調(diào)查取證往往得不到應(yīng)有的支持，這無疑削

　　弱了醫(yī)保管理的力度。

　　田濤進一步分析，雖然在本人年度醫(yī)保限額之外，借看病之名超額配藥再提價出賣的行為實質(zhì)上是以欺詐的手段騙取國家醫(yī)保基金，社會危害性大，一旦達到認(rèn)定數(shù)額即構(gòu)成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散，達不到夠罪標(biāo)準(zhǔn)，有時又因證據(jù)不夠難以認(rèn)定，因此在實際操作中要以詐騙罪認(rèn)定較難。另外，《刑法》雖然對保險詐騙罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，這就容易給一部分小額、零散騙保的參保人員鉆法律漏洞的可乘之機。因此，田濤認(rèn)為有必要從法律層面對此類行為進行定性和量刑。

　　針對於友兵等人非法經(jīng)營藥品案，杭州市專門制定了《基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》并已開始實施。這一《辦法》從行政法規(guī)層面對參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等各責(zé)任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。如參保人員通過重復(fù)就診超量配取藥品等任一情況的，將被追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)保金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下罰款。醫(yī)療機構(gòu)如出現(xiàn)將非參保人員的醫(yī)療費或非基本醫(yī)保開支范圍費用列入基本醫(yī)保基金支付范圍的;允許或縱容冒名就診、掛名住院的;將生活用品、保健滋補品或者其他物品等非基本醫(yī)保開支范圍的費用列入醫(yī)保基金開支等任一情況，情節(jié)特別嚴(yán)重的，將取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

　　“這只能算是對現(xiàn)行醫(yī)保制度的一次小小補丁吧，我們期待用法律和制度上更深層次的補丁來堵塞醫(yī)保制度漏洞，以真正斬斷藥販子的‘利益鏈’。”田濤說。（范躍紅 張雯）