12月13日，安徽霍山28名感染丙肝的血透患者中的一名患者被人發(fā)現(xiàn)死在家中。這一消息好似一顆炸彈，使這起似乎畫上句號的丙肝事件再次被引爆。

　　今年11月份以來，在安徽霍山縣醫(yī)院進行血液透析治療的多名病人相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門對在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人進行丙肝抗體檢測，發(fā)現(xiàn)28名患者丙肝抗體呈陽性。

　　血透室多名病人感染丙肝

　　今年28歲的程海軍是個貨運司機，有年邁的父母、新婚不久的妻子和年僅3歲的孩子，經(jīng)濟上雖不富裕，但也是衣食無憂。

　　去年10月底，他因患尿毒癥在霍山縣醫(yī)院進行血液透析。在住院之初，霍山縣醫(yī)院就對他進行了相關(guān)的體檢，當(dāng)時并未發(fā)現(xiàn)乙肝、丙肝等傳染性疾病。一年多來，他都是周一和周五到醫(yī)院進行血液透析。他說，自從查出尿毒癥后，至今因為血液透析和用藥已經(jīng)花費7萬多元了，家里的經(jīng)濟早已捉襟見肘。

　　但這并不是最糟糕的。今年11月10日，在霍山縣中醫(yī)院出具的化驗單上，丙肝抗體陽性的結(jié)論卻再次考驗了他的心理承受極限。

　　“去年年底和今年上半年的檢查我都是正常的，現(xiàn)在怎么會患上丙肝呢？”心有疑慮的程海軍跑到安徽省立醫(yī)院檢查了一下，最終確認(rèn)感染上了丙肝，而且情況非常嚴(yán)重。

　　感染上丙肝的并非就他一個人。經(jīng)六安市衛(wèi)生部門初步調(diào)查，在今年到霍山縣醫(yī)院血透室血透的尿毒癥患者中，初步發(fā)現(xiàn)28名患者丙肝抗體陽性，其中9名患者系血液透析前原有丙肝抗體陽性，為輸入性感染。

　　事件發(fā)生后，安徽省霍山縣政府新聞發(fā)言人表示，醫(yī)院布局設(shè)置不合理、消毒不嚴(yán)格、記錄不全面、管理制度不健全、業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)不到位、責(zé)任意識不強、管理不規(guī)范、監(jiān)督管理職責(zé)沒有認(rèn)真履行等問題，是這起醫(yī)源性感染事件的主要原因。

　　院內(nèi)感染擊中管理漏洞

　　患者王道全說，霍山縣醫(yī)院血透室在管理上存在問題。他住院以后，發(fā)現(xiàn)病床上的被子上有血跡，有時候外面送飯的人也都可以直接進入血透室。護士打針穿刺時，手也沒有嚴(yán)格消毒，還經(jīng)常不戴手套。

　　“攜帶丙肝病毒的和沒攜帶丙肝病毒的人用的都是同一個房間，同一張床、同一臺機器。”王道全的一個感覺是，霍山縣醫(yī)院血透室存在“臟、亂、差”的問題。

　　血透病人孫志龍也表示，血透室不是封閉的，很多病人透析時家屬也在旁邊，還有小孩跑進來玩。夏天的時候蒼蠅蚊子都在里面飛。做血透的時候手不能動，墊手的紙也沒換過，都是這個病人用了下個病人接著用。

　　記者在采訪時也了解到，在該院透析的病人中，有一部分曾到其他醫(yī)院做過透析治療，也有少數(shù)透析病人在醫(yī)院附近租房合住。這樣的情況極易造成交叉感染，后果嚴(yán)重，但部分醫(yī)務(wù)人員對此未履行告知職責(zé)。

　　事件發(fā)生后，衛(wèi)生部和安徽省衛(wèi)生廳、六安市衛(wèi)生局的專家深入實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，霍山縣醫(yī)院存在管理混亂的問題。醫(yī)院雖然設(shè)置院感室、護理部、醫(yī)務(wù)科三個科室，分別承擔(dān)著院內(nèi)感染、護士操作培訓(xùn)、醫(yī)生專業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理和督查的責(zé)任，但在實際運行中，三科室的管理制度只是寫在墻上，沒有人認(rèn)真檢查執(zhí)行情況。

　　當(dāng)時的霍山縣醫(yī)院院長葉義軍也承認(rèn)，醫(yī)院血透室確實存在流程不完善、操作不規(guī)范等問題。雖然對普通病人和傳染病人采取了分機透析，但沒有分區(qū)域；在操作流程中，醫(yī)護人員可能也沒有太注意一些細(xì)節(jié)。

　　安徽省衛(wèi)生廳相關(guān)工作人員表示，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)院的各科室要按照預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求進行隔離，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。霍山縣醫(yī)院發(fā)生的多名血液透析病人感染丙肝事件，其罪魁禍?zhǔn)走�是醫(yī)源性感染。而在醫(yī)源性感染的背后，暴露的都是流程不完善、操作不規(guī)范等醫(yī)院管理混亂的問題。

　　血液透析多人同機很普遍

　　據(jù)了解，血液透析的原理是將血液導(dǎo)出體外，借助儀器的力量清除毒物；其間血液會接觸透析器、透析液、回路管等器械。血液透析可能導(dǎo)致感染的環(huán)節(jié)是多種多樣的，包括輸血、使用血液制品、透析器的復(fù)用、多人共用一臺透析機、免疫力下降導(dǎo)致的日常感染等等。

　　患者王道全表示，院方對攜帶丙肝病毒的和沒攜帶丙肝病毒的人并沒有采取相應(yīng)的隔離措施，也沒有做到專機專用。而且，該縣醫(yī)院血透室的布局設(shè)置不合規(guī)范———血透室沒有病人、醫(yī)務(wù)人員雙向通道，沒有專用通道，沒有明確的專用治療室、專用治療機，各功能區(qū)域劃分不清。

　　在具體透析操作中，操作人員沒有按照規(guī)定進行機器、人員、物品消毒，感染和非感染病人沒有做到分開專人治療和護理，隱性感染患者與正常透析患者存在交叉感染隱患等等。

　　“這在全國來說并非是個例。全國血液透析‘多人同機’感染丙肝的，不只是安徽霍山。”安徽省一家知名醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員告訴記者，在今年3月份，山西省就曾曝出多名患者因血液透析“多人同機”感染丙肝的事件。