社會各界空前關注、但因各方爭議紛紛一直難產的“醫改方案”，日前終于撩起神秘面紗。衛生部部長陳竺代表國務院，向全國人大常委會報告了關于城鄉醫療衛生體制改革的基本思路和框架。

　　涉及萬民福祉，本輪醫改的重要性不言而喻。醫療衛生公益性、政府責任和投入、醫療衛生資源合理配置、醫療保障、藥價虛高等，一直是此前醫改爭論中的核心問題。

　　12月27日，全國人大常委會會議分組審議中，人大常委會組成人員圍繞醫改當中上述爭議問題，討論激烈。

　　保證公益性國家需加大投入

　　“看病難、看病貴”飽受公眾詬病。12月26日，陳竺在報告中坦承，我國醫療衛生公益性質淡化。

　　長期以來，各種醫療機構由各級政府、有關部門、行業、企業分別舉辦，職責分散，責任不清。同時，政府衛生投入嚴重不足，醫療機構主要依靠以藥補醫和醫療服務收費維持運行，實行創收歸己、自行支配的政策，直接導致公立醫療機構趨利行為嚴重，職業道德建設薄弱，醫療資源浪費和患者負擔加重。

　　從上世紀90年代到2005年醫改爭議驟起，醫改市場化方向的觀點一直居于主導地位。

　　分組審議中，烏日圖委員指出，改革開放以來，簡單地把經濟領域改革的一些基本經驗搬到社會領域，在某些方面有著指導思想上的偏差。當時，政府為卸包袱，將國有企業所辦醫療機構分離出來，推向市場，卻未相應增加投入，而是讓醫院自己創收。弊病重重的現行“以藥養醫”體制正形成于當時。

　　與之形成鮮明對照的是，計劃體制下帶有強烈公益色彩的醫療衛生體制——新中國成立初期，百廢待興，盡管國家財力嚴重不足、醫療資源匱乏，但形成了由政府舉辦公辦醫療機構、企業舉辦醫院和醫務室、農村實行合作醫療制度的公共醫療衛生體系。這種體制尤其是農村合作醫療制度，曾獲國際社會高度評價。世界衛生組織一度將中國模式視為經濟落后的發展中國家有效解決健康問題的兩大思路之一。

　　公共醫療衛生服務回歸公益性，在此前長達一年多的爭論中，漸成各方共識。12月26日，陳竺的報告中，“公益性”成為統領醫改指導思想的一個關鍵詞。他表示，醫改必須堅持公共醫療衛生的公益性質和為人民服務的宗旨，強化政府責任和投入。“建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平”，“人人享有基本醫療衛生服務”則為本輪醫改總體目標。

　　陳竺表示，未來將逐步改革基層醫療衛生機構以藥補醫機制，維護公益性質。

　　分組審議中，湯洪高委員認為，取消“以藥養醫”，必然需要國家增加投入，保證醫療機構的正常運轉和收入來源。而一直以來，國家財政對醫療衛生的投入占GDP比例偏低，投入嚴重不足。

　　他建議，在具體醫改方案正式出臺前，國務院應該對此形成明確意見，不僅要增加公益性投入，同時也應輔之以投入機制改革。

　　“政府主導”之辯

　　在醫改方案公益性的定位之下，強調政府主導即成題中應有之意。

　　根據陳竺描述，醫改方案設計了“堅持以公辦醫療機構為主，非公辦醫療機構共同發展的醫療服務體系”。方案在強調政府責任和投入的同時，也注意發揮市場的作用。不過，分組審議中，烏日圖委員認為，這一描述對如何發揮市場作用強調仍嫌不夠。

　　“不能一說公益性，我們就要從服務體系上、機構上強調公辦。”烏日圖委員指出，強調公益性，并不意味著公辦醫療機構包辦，上述提法可能壓抑非公辦醫療機構的積極性。

　　烏日圖指出，醫療服務在很多國家都具有公益性和福利性，但提供服務的機構大部分都為民辦私人性質。例如英國，其醫療衛生服務體系福利性很強，但90%的醫療服務機構都為民辦。社區醫療方面，國家的公益性醫療衛生服務，幾乎全部通過私人醫療機構提供給患者。社區醫生服務的人群，政府按人頭下撥費用。

　　“政府承擔責任的公益性服務項目，不一定要由政府的機構去運行。”烏日圖委員認為，應在制度設計上，以公益性為目標，但要充分發揮市場競爭的作用，允許服務好、成本低的非公辦醫療機構參與競爭。此舉有助于提高公辦醫療機構的服務水平，降低國家公共醫療的支出成本。

　　嚴義塤委員也持同樣觀點。他指出，僅僅認識到公益性醫療衛生體制中的“政府主導”是遠遠不夠的。“在此基礎上，要厘清政府和市場的責任邊界，要明確哪些事該政府做，哪些該交給市場，政府管多少以及應該怎么管。”

　　此前有關醫改的爭論中，即有專家指出，如果在“政府主導”的名義下，讓政府大包大攬，比如排斥社會資源進入，讓政府主導籌資、主辦醫療機構、統管醫療機構的人財物，則無異于倒退回過去的計劃體制。這是本輪醫療體制改革必須警惕和避免的。

　　破解“看病難”尚需更多措施

　　城市大醫院病患通宵排隊，一號難求，小醫院卻門可羅雀，農村則缺醫少藥。“看病難”凸顯我國醫療結構嚴重失衡，資源配置不合理。

　　陳竺表示，為解決上述弊端，未來政府投入將著力加快建立和完善“以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡”。其中，政府將重點辦好縣級醫院和每個鄉鎮一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，大力改善農村醫療衛生條件。同時，建立和完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。

　　同時，醫改方案也確定了“建立城市醫院與農村、社區衛生服務機構分工協作機制”。在這一體系中，社區衛生服務機構，將主要為社區居民提供疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的基本醫療服務；而大醫院則承擔急危重癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研、指導和培訓基層衛生人員等方面的骨干作用。

　　但分組審議中，多位委員指出，社區醫院等要真正起到為“看病難”分流的作用，仍然面臨包括人才在內的諸多瓶頸問題，需要醫改方案進一步出臺配套措施。

　　列席會議的全國人大代表、哈爾濱市醫科大學第三臨床醫院院長徐秀玉認為，國家應該進一步加大對社區醫療的投入力度，包括房屋、必備醫療設施等。此外，尤其需完善社區醫師的培養機制。“為什么老百姓不愿意去社區醫院？就是對社區醫療的水平不信任。”徐秀玉代表認為，提高社區醫生醫療水平非一日之功，這就需要大醫院幫助小醫院，在兩者之間建立起一種雙向關系。

　　徐秀玉代表注意到，現在即便大學生就業非常艱難，但一些醫學院的學生卻不愿意到提供就業機會的縣區醫院工作。因為縣區醫院收入不高，前途渺茫。醫學院畢業學生在縣區醫院很難發表國家級論文，也很難評上主任醫師。

　　與之相對應的卻是大醫院醫生資源過剩，一些醫生不能發揮積極性。徐秀玉表示，如果在大醫院和小醫院之間建立起雙向關系，大醫院過剩的醫生就可能被派到小醫院發揮很大作用。

　　華中科技大學同濟醫學院院長田玉科委員也開出了自己的“藥方”。目前，每千人口醫生的比例，世界平均水平是1.48，而我國這一比例已經達到1.55。“醫療衛生人員是飽和的，但是為什么病人看病那么難？”田玉科委員指出，癥結在于我國醫務人員的配置嚴重失調，基層醫院醫生一天看幾個病人，而大醫院的醫生每天要接待100多個病人。

　　田玉科委員建議，將來應該像免費師范生一樣，在醫學院免費為基層醫院培養醫生，這些享受免費學習的醫學院畢業生將來定向分配，以緩解農村和基層醫療人力資源不夠、醫療水平偏低的現狀。

　　為合理配置醫療資源、解決“看病難”問題，衛生部早已制定分級轉診醫療制度，三級醫院主要承擔急危重病、疑難病癥，二級醫院則主要承擔簡單一點的常見病和多發病。陳竺在此次報告中亦有所涉及。

　　但列席會議的全國人大代表、貴陽醫學院附屬醫院院長孫誠誼指出，這一現行制度的最大缺陷在于，對醫院缺乏約束性，在經濟利益刺激下，醫院不分大小都奔著經濟效益好的疑難重癥使勁兒。醫院在擴大規模、建豪華病房和購置昂貴儀器上互相攀比。

　　孫誠誼代表建議，醫改方案應該對分級診療制度進一步細化，出臺相關配套措施，尤其應針對醫院管理者出臺一套科學、完善的績效評價機制。這一機制，應該將醫院管理者的注意力從盈利轉變到關注病患利益上來。

　　藥價虛高亟待治理

　　藥價虛高導致“看病貴”，對此，叢斌委員分析，“以藥養醫”體制下，現行不合理的藥品招投標制度是藥價虛高的元兇之一，直接導致廉價藥被逐出醫院，進入醫院的都是高價藥。

　　盡管在目前的藥品招投標中，政府紀檢監察部門介入進行監控，但卻無法阻斷藥廠、醫藥代表和醫院院長、藥房、科室和醫生之間的“黑金鏈條”。

　　全國人大華僑委員會委員朱士明建議，應給予生產高效廉價藥的藥廠適當補貼。

　　田玉科委員指出，藥價虛高導致醫患矛盾，解決這個問題涉及多個部門，不僅需改革“以藥養醫”的現行體制，國家發改委在合理定價、減少流通環節等方面也要有所作為。

　　陳竺在報告中直面藥品安全問題。他指出，我國醫藥產業集中度低，企業多、小、散的格局沒有改變，市場惡性競爭屢屢發生，企業自主創新投入和能力嚴重不足。

　　烏日圖委員指出，國家幾次機構改革，卻沒有安排一個專門部門研究醫藥產業發展的問題。藥品生產體制亟待改革，但如此重要的內容居然在醫改方案里語焉不詳。“醫改方案作為一個完整的體系，缺少這一塊是比較大的制度體系的缺失。”(程剛 崔麗)