社會(huì)各界空前關(guān)注、但因各方爭(zhēng)議紛紛一直難產(chǎn)的“醫(yī)改方案”，日前終于撩起神秘面紗。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺代表國(guó)務(wù)院，向全國(guó)人大常委會(huì)報(bào)告了關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本思路和框架。

　　涉及萬(wàn)民福祉，本輪醫(yī)改的重要性不言而喻。醫(yī)療衛(wèi)生公益性、政府責(zé)任和投入、醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)療保障、藥價(jià)虛高等，一直是此前醫(yī)改爭(zhēng)論中的核心問(wèn)題。

　　12月27日，全國(guó)人大常委會(huì)會(huì)議分組審議中，人大常委會(huì)組成人員圍繞醫(yī)改當(dāng)中上述爭(zhēng)議問(wèn)題，討論激烈。

　　保證公益性國(guó)家需加大投入

　　“看病難、看病貴”飽受公眾詬病。12月26日，陳竺在報(bào)告中坦承，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)淡化。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各級(jí)政府、有關(guān)部門、行業(yè)、企業(yè)分別舉辦，職責(zé)分散，責(zé)任不清。同時(shí)，政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠以藥補(bǔ)醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)維持運(yùn)行，實(shí)行創(chuàng)收歸己、自行支配的政策，直接導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為嚴(yán)重，職業(yè)道德建設(shè)薄弱，醫(yī)療資源浪費(fèi)和患者負(fù)擔(dān)加重。

　　從上世紀(jì)90年代到2005年醫(yī)改爭(zhēng)議驟起，醫(yī)改市場(chǎng)化方向的觀點(diǎn)一直居于主導(dǎo)地位。

　　分組審議中，烏日?qǐng)D委員指出，改革開放以來(lái)，簡(jiǎn)單地把經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革的一些基本經(jīng)驗(yàn)搬到社會(huì)領(lǐng)域，在某些方面有著指導(dǎo)思想上的偏差。當(dāng)時(shí)，政府為卸包袱，將國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)分離出來(lái)，推向市場(chǎng)，卻未相應(yīng)增加投入，而是讓醫(yī)院自己創(chuàng)收。弊病重重的現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制正形成于當(dāng)時(shí)。

　　與之形成鮮明對(duì)照的是，計(jì)劃體制下帶有強(qiáng)烈公益色彩的醫(yī)療衛(wèi)生體制——新中國(guó)成立初期，百?gòu)U待興，盡管國(guó)家財(cái)力嚴(yán)重不足、醫(yī)療資源匱乏，但形成了由政府舉辦公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)舉辦醫(yī)院和醫(yī)務(wù)室、農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系。這種體制尤其是農(nóng)村合作醫(yī)療制度，曾獲國(guó)際社會(huì)高度評(píng)價(jià)。世界衛(wèi)生組織一度將中國(guó)模式視為經(jīng)濟(jì)落后的發(fā)展中國(guó)家有效解決健康問(wèn)題的兩大思路之一。

　　公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，在此前長(zhǎng)達(dá)一年多的爭(zhēng)論中，漸成各方共識(shí)。12月26日，陳竺的報(bào)告中，“公益性”成為統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改指導(dǎo)思想的一個(gè)關(guān)鍵詞。他表示，醫(yī)改必須堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的宗旨，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入。“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”，“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”則為本輪醫(yī)改總體目標(biāo)。

　　陳竺表示，未來(lái)將逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，維護(hù)公益性質(zhì)。

　　分組審議中，湯洪高委員認(rèn)為，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，必然需要國(guó)家增加投入，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和收入來(lái)源。而一直以來(lái)，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入占GDP比例偏低，投入嚴(yán)重不足。

　　他建議，在具體醫(yī)改方案正式出臺(tái)前，國(guó)務(wù)院應(yīng)該對(duì)此形成明確意見，不僅要增加公益性投入，同時(shí)也應(yīng)輔之以投入機(jī)制改革。

　　“政府主導(dǎo)”之辯

　　在醫(yī)改方案公益性的定位之下，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)即成題中應(yīng)有之意。

　　根據(jù)陳竺描述，醫(yī)改方案設(shè)計(jì)了“堅(jiān)持以公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系”。方案在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任和投入的同時(shí)，也注意發(fā)揮市場(chǎng)的作用。不過(guò)，分組審議中，烏日?qǐng)D委員認(rèn)為，這一描述對(duì)如何發(fā)揮市場(chǎng)作用強(qiáng)調(diào)仍嫌不夠。

　　“不能一說(shuō)公益性，我們就要從服務(wù)體系上、機(jī)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)公辦。”烏日?qǐng)D委員指出，強(qiáng)調(diào)公益性，并不意味著公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包辦，上述提法可能壓抑非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

　　烏日?qǐng)D指出，醫(yī)療服務(wù)在很多國(guó)家都具有公益性和福利性，但提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)大部分都為民辦私人性質(zhì)。例如英國(guó)，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系福利性很強(qiáng)，但90%的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都為民辦。社區(qū)醫(yī)療方面，國(guó)家的公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，幾乎全部通過(guò)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給患者。社區(qū)醫(yī)生服務(wù)的人群，政府按人頭下?lián)苜M(fèi)用。

　　“政府承擔(dān)責(zé)任的公益性服務(wù)項(xiàng)目，不一定要由政府的機(jī)構(gòu)去運(yùn)行。”烏日?qǐng)D委員認(rèn)為，應(yīng)在制度設(shè)計(jì)上，以公益性為目標(biāo)，但要充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的作用，允許服務(wù)好、成本低的非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競(jìng)爭(zhēng)。此舉有助于提高公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，降低國(guó)家公共醫(yī)療的支出成本。

　　嚴(yán)義塤委員也持同樣觀點(diǎn)。他指出，僅僅認(rèn)識(shí)到公益性醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“政府主導(dǎo)”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。“在此基礎(chǔ)上，要厘清政府和市場(chǎng)的責(zé)任邊界，要明確哪些事該政府做，哪些該交給市場(chǎng)，政府管多少以及應(yīng)該怎么管。”

　　此前有關(guān)醫(yī)改的爭(zhēng)論中，即有專家指出，如果在“政府主導(dǎo)”的名義下，讓政府大包大攬，比如排斥社會(huì)資源進(jìn)入，讓政府主導(dǎo)籌資、主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人財(cái)物，則無(wú)異于倒退回過(guò)去的計(jì)劃體制。這是本輪醫(yī)療體制改革必須警惕和避免的。

　　破解“看病難”尚需更多措施

　　城市大醫(yī)院病患通宵排隊(duì)，一號(hào)難求，小醫(yī)院卻門可羅雀，農(nóng)村則缺醫(yī)少藥。“看病難”凸顯我國(guó)醫(yī)療結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡，資源配置不合理。

　　陳竺表示，為解決上述弊端，未來(lái)政府投入將著力加快建立和完善“以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。其中，政府將重點(diǎn)辦好縣級(jí)醫(yī)院和每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。同時(shí)，建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　同時(shí)，醫(yī)改方案也確定了“建立城市醫(yī)院與農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制”。在這一體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將主要為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病、慢性病的基本醫(yī)療服務(wù)；而大醫(yī)院則承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。

　　但分組審議中，多位委員指出，社區(qū)醫(yī)院等要真正起到為“看病難”分流的作用，仍然面臨包括人才在內(nèi)的諸多瓶頸問(wèn)題，需要醫(yī)改方案進(jìn)一步出臺(tái)配套措施。

　　列席會(huì)議的全國(guó)人大代表、哈爾濱市醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)院院長(zhǎng)徐秀玉認(rèn)為，國(guó)家應(yīng)該進(jìn)一步加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療的投入力度，包括房屋、必備醫(yī)療設(shè)施等。此外，尤其需完善社區(qū)醫(yī)師的培養(yǎng)機(jī)制。“為什么老百姓不愿意去社區(qū)醫(yī)院？就是對(duì)社區(qū)醫(yī)療的水平不信任。”徐秀玉代表認(rèn)為，提高社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療水平非一日之功，這就需要大醫(yī)院幫助小醫(yī)院，在兩者之間建立起一種雙向關(guān)系。

　　徐秀玉代表注意到，現(xiàn)在即便大學(xué)生就業(yè)非常艱難，但一些醫(yī)學(xué)院的學(xué)生卻不愿意到提供就業(yè)機(jī)會(huì)的縣區(qū)醫(yī)院工作。因?yàn)榭h區(qū)醫(yī)院收入不高，前途渺茫。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)學(xué)生在縣區(qū)醫(yī)院很難發(fā)表國(guó)家級(jí)論文，也很難評(píng)上主任醫(yī)師。

　　與之相對(duì)應(yīng)的卻是大醫(yī)院醫(yī)生資源過(guò)剩，一些醫(yī)生不能發(fā)揮積極性。徐秀玉表示，如果在大醫(yī)院和小醫(yī)院之間建立起雙向關(guān)系，大醫(yī)院過(guò)剩的醫(yī)生就可能被派到小醫(yī)院發(fā)揮很大作用。

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)田玉科委員也開出了自己的“藥方”。目前，每千人口醫(yī)生的比例，世界平均水平是1.48，而我國(guó)這一比例已經(jīng)達(dá)到1.55。“醫(yī)療衛(wèi)生人員是飽和的，但是為什么病人看病那么難？”田玉科委員指出，癥結(jié)在于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的配置嚴(yán)重失調(diào)，基層醫(yī)院醫(yī)生一天看幾個(gè)病人，而大醫(yī)院的醫(yī)生每天要接待100多個(gè)病人。

　　田玉科委員建議，將來(lái)應(yīng)該像免費(fèi)師范生一樣，在醫(yī)學(xué)院免費(fèi)為基層醫(yī)院培養(yǎng)醫(yī)生，這些享受免費(fèi)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生將來(lái)定向分配，以緩解農(nóng)村和基層醫(yī)療人力資源不夠、醫(yī)療水平偏低的現(xiàn)狀。

　　為合理配置醫(yī)療資源、解決“看病難”問(wèn)題，衛(wèi)生部早已制定分級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療制度，三級(jí)醫(yī)院主要承擔(dān)急危重病、疑難病癥，二級(jí)醫(yī)院則主要承擔(dān)簡(jiǎn)單一點(diǎn)的常見病和多發(fā)病。陳竺在此次報(bào)告中亦有所涉及。

　　但列席會(huì)議的全國(guó)人大代表、貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長(zhǎng)孫誠(chéng)誼指出，這一現(xiàn)行制度的最大缺陷在于，對(duì)醫(yī)院缺乏約束性，在經(jīng)濟(jì)利益刺激下，醫(yī)院不分大小都奔著經(jīng)濟(jì)效益好的疑難重癥使勁兒。醫(yī)院在擴(kuò)大規(guī)模、建豪華病房和購(gòu)置昂貴儀器上互相攀比。

　　孫誠(chéng)誼代表建議，醫(yī)改方案應(yīng)該對(duì)分級(jí)診療制度進(jìn)一步細(xì)化，出臺(tái)相關(guān)配套措施，尤其應(yīng)針對(duì)醫(yī)院管理者出臺(tái)一套科學(xué)、完善的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。這一機(jī)制，應(yīng)該將醫(yī)院管理者的注意力從盈利轉(zhuǎn)變到關(guān)注病患利益上來(lái)。

　　藥價(jià)虛高亟待治理

　　藥價(jià)虛高導(dǎo)致“看病貴”，對(duì)此，叢斌委員分析，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，現(xiàn)行不合理的藥品招投標(biāo)制度是藥價(jià)虛高的元兇之一，直接導(dǎo)致廉價(jià)藥被逐出醫(yī)院，進(jìn)入醫(yī)院的都是高價(jià)藥。

　　盡管在目前的藥品招投標(biāo)中，政府紀(jì)檢監(jiān)察部門介入進(jìn)行監(jiān)控，但卻無(wú)法阻斷藥廠、醫(yī)藥代表和醫(yī)院院長(zhǎng)、藥房、科室和醫(yī)生之間的“黑金鏈條”。

　　全國(guó)人大華僑委員會(huì)委員朱士明建議，應(yīng)給予生產(chǎn)高效廉價(jià)藥的藥廠適當(dāng)補(bǔ)貼。

　　田玉科委員指出，藥價(jià)虛高導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，解決這個(gè)問(wèn)題涉及多個(gè)部門，不僅需改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)行體制，國(guó)家發(fā)改委在合理定價(jià)、減少流通環(huán)節(jié)等方面也要有所作為。

　　陳竺在報(bào)告中直面藥品安全問(wèn)題。他指出，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度低，企業(yè)多、小、散的格局沒(méi)有改變，市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)屢屢發(fā)生，企業(yè)自主創(chuàng)新投入和能力嚴(yán)重不足。

　　烏日?qǐng)D委員指出，國(guó)家?guī)状螜C(jī)構(gòu)改革，卻沒(méi)有安排一個(gè)專門部門研究醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的問(wèn)題。藥品生產(chǎn)體制亟待改革，但如此重要的內(nèi)容居然在醫(yī)改方案里語(yǔ)焉不詳。“醫(yī)改方案作為一個(gè)完整的體系，缺少這一塊是比較大的制度體系的缺失。”(程剛 崔麗)