醫(yī)保改革成為醫(yī)改突破口

　　接受《瞭望》新聞周刊采訪的專家告訴記者，人們通常說的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要包括四大部分，即醫(yī)療保險改革、醫(yī)藥流通與監(jiān)管體制改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制(也稱醫(yī)院管理體制)改革、公共衛(wèi)生體制改革。這四大部分中，最先陷入困境的是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

　　從1984年醫(yī)院開始實行承包制試點起，一路衍生出“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“醫(yī)院創(chuàng)收”、“醫(yī)生走穴”等現(xiàn)象，并多年停滯于此，問題的癥結(jié)就是籌資問題。一位醫(yī)療界專家介紹說，目前美國每年的醫(yī)療投入達7000多億美元，占GDP的14%～15%，而我國的投入只占GDP的5%左右。不過，因國有企業(yè)改革的推進，醫(yī)療保險改革較早地登上了醫(yī)療體制改革的大舞臺。

　　1994年，黨的十四屆四中全會提出，要建立社會主義市場經(jīng)濟體制，國企成為改革重點。為了配合國企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫(yī)療保險改革提上日程。江蘇鎮(zhèn)江、江西九江最先開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險試點(統(tǒng)稱“兩江試點”)，此后試點不斷擴大，1998年在全國鋪開。2004年，在“兩江試點”十周年會議上，勞動和社會保障部提出醫(yī)療保險改革向城鎮(zhèn)其他人員延伸，并在2006年向國務(wù)院上報整體方案。由此，伴隨著國企改革而生的醫(yī)療保險改革，成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口。

　　2007年7月23日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，要求今年在79個城市試點，2010年覆蓋全國。這意味著政府的新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補貼居民醫(yī)療保險賬戶，而非對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加投入。這一決策被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)——補需方，而非補供方，醫(yī)療服務(wù)的提供將更市場化。

　　而“補供方還是補需方”也是目前幾套醫(yī)改方案中分歧最大的問題。對此代濤表示，“無論怎么補需方，都不能代替供方能力的建設(shè)，尤其不能忽略政府在提供基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任與作用”。

　　一位不愿具名的業(yè)內(nèi)專家告訴《瞭望》新聞周刊，過去十幾年里，醫(yī)改的提法一直是“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”三項改革齊頭并進，但這一思路并沒有切實施行。因為在醫(yī)保支付能力不足的年代，醫(yī)療機構(gòu)必須“以藥養(yǎng)醫(yī)”才能存活，由此導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)的藥價虛高，“醫(yī)療”和“醫(yī)藥”這兩個領(lǐng)域的改革不可能有所進展。現(xiàn)在國家加大對“醫(yī)保”的投入支持力度，這兩塊堅冰才可以撬動。

　　這位專家認(rèn)為，新醫(yī)改以醫(yī)保支付為突破口，控制價格成本，打破醫(yī)療市場壟斷，引進競爭機制，提高醫(yī)療質(zhì)量，百姓的醫(yī)療保障狀況才會有根本性的好轉(zhuǎn)。

　　但多年從事衛(wèi)生政策研究的代濤不無憂慮，他認(rèn)為，“不是實行全民醫(yī)保就可以解決所有的問題。全民醫(yī)保的前提是就業(yè)比較充分，我國現(xiàn)階段還無法達到。”由于中國城市化水平較低，收入差距、地域差距明顯，建立城鄉(xiāng)一致、全國統(tǒng)一的醫(yī)保體系仍需時日。

　　“可以肯定的是，新醫(yī)改方案，將建立更為廣泛的基本醫(yī)療保障體系；將進一步加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系能力建設(shè)，為困難群體提供基本醫(yī)療服務(wù)。而公立醫(yī)院改革將會是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難點，因為公立醫(yī)院不改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革絕對不會是完整的。”

　　盡管社會上對醫(yī)改“路徑”、醫(yī)改“模式”議論紛紛，對新政出臺的猜測五花八門，但代濤認(rèn)為，新醫(yī)改方案應(yīng)著眼于解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的實際問題，解決公眾最迫切需要解決的現(xiàn)實問題；改革和不斷完善發(fā)展現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，改革衛(wèi)生行政管理體制，建立可持續(xù)發(fā)展的、適應(yīng)中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)不會變。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個漸進的過程，積累的問題很多，涉及的面很廣，不可能一夜之間解決所有的問題，需要穩(wěn)步推進。而“可操作的、切合實際的、可持續(xù)的配套方案對改革至關(guān)重要。”

　　權(quán)威人士指出，十七大報告將醫(yī)療衛(wèi)生作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”制度的目標(biāo)，并且強調(diào)這項制度要覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，這也是醫(yī)改的核心內(nèi)容。改革開放30年來，國家已經(jīng)有實力在改善民生方面有所作為。因此，醫(yī)改的最終方案取決于政府未來幾年的目標(biāo)。

　　新醫(yī)改方案鎖定哪些內(nèi)容

　　盡管參與醫(yī)改方案制訂的各方集體沉默，盡管征求醫(yī)改意見的南昌座談會被冠以“1017”代號低調(diào)召開，但從近來一段時間相關(guān)部門負(fù)責(zé)人在不同場合的講話中，我們還是可以看到新醫(yī)改方案的基本框架。

　　在“十七大”新聞中心舉辦的“民生與和諧社會”集體專題采訪中，衛(wèi)生部黨組書記、副部長高強表示，制訂中的醫(yī)改方案，將堅持以人為本，把維護城鄉(xiāng)居民的健康放在第一位；堅決維護醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和廣大醫(yī)衛(wèi)人員能夠全心全意地為人民健康服務(wù)；堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制相結(jié)合，充分發(fā)揮政府在規(guī)劃、投入、建設(shè)和監(jiān)管方面的作用。堅持統(tǒng)籌兼顧，做到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保險體系和藥品供應(yīng)保障體系同步發(fā)展、同步改革。既要致力于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠(yuǎn)建設(shè)，又要突出重點，解決當(dāng)前群眾關(guān)心的一些現(xiàn)實問題。

　　此前，針對“醫(yī)改多套備選方案”之說，衛(wèi)生部部長陳竺在國務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會上表示，“最后提出來的，只能是一個方案”。并強調(diào)指出，“中國要建立一個能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度。原則就是要以人為本，就是要適合中國國情，講究公平、效率和質(zhì)量的統(tǒng)一，要兼顧統(tǒng)籌各個方面的利益，最終保證廣大人民群眾的最基本的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)需求，同時又滿足不斷增長的不同層次的需求。”陳竺解釋說，如果基本醫(yī)保制度是一座大廈的話，公共衛(wèi)生體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、保障體系以及藥物供給體系就是這座大廈的大梁和支柱。“當(dāng)然，我們也需要在管理、運行、投入、價格、監(jiān)督以及在人才、信息平臺、法制環(huán)境的保證方面有相應(yīng)的配套政策。”

　　陳竺同時強調(diào)，醫(yī)改方案“肯定是一個‘突出重點、分步實施’的方案，因為醫(yī)改是一個動態(tài)的過程，是一個與時俱進的過程”。“通過加大公共財政投入，通過合理的調(diào)整價格體系，體現(xiàn)技術(shù)服務(wù)的價值，逐步地解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，應(yīng)該成為醫(yī)改的一個內(nèi)容。”

　　在10月下旬召開的“第五屆21世紀(jì)中美醫(yī)學(xué)論壇”上，陳竺再次表示，中國衛(wèi)生體制改革正處于一個非常關(guān)鍵的時期，將深入開展包括公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療體系、衛(wèi)生保險體系、藥物制造和分發(fā)體系在內(nèi)的各項改革，進一步加強包括醫(yī)療管理、操作、投資、定價、監(jiān)管、人力資源、信息資料和立法等工作，保障人民群眾享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　據(jù)了解，由國家發(fā)改委副主任張茅、衛(wèi)生部部長陳竺、副部長高強以及南方16省區(qū)市主管副省(市)長等參加的醫(yī)改座談會，主要是聽取基層部門負(fù)責(zé)人的意見。同時也在天津召開了北部片區(qū)座談會。會上，提供給與會者討論的醫(yī)改方案文本，主要融合了九份專家意見稿的內(nèi)容，包括一個總體目標(biāo)、四個主要原則和八大改革方向。總體目標(biāo)即到2020年建立一個覆蓋中國城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。四大原則即公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)院管理、基本醫(yī)療服務(wù)等。八大改革方向包括醫(yī)療管理、運營、投資、監(jiān)管體系、科技人才、信息等方面。

　　這里提到的九份醫(yī)改意見稿，包括今年8月初中國社科院推出的2007年“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”——《中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告NO.3》，被稱為民間理論界的“第九套”醫(yī)改方案。這份“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”剖析了除由世界銀行、國際咨詢機構(gòu)麥肯錫和世界衛(wèi)生組織“主筆”的三套方案外的其余幾套方案。并指出，目前中國醫(yī)改在學(xué)術(shù)界已形成三大觀點，在政府各部門之間又形成三大政策方案，即衛(wèi)生部門主張政府對醫(yī)療機構(gòu)增加投入，切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的改革模式；勞動和社會保障部門倡導(dǎo)政府為需方購買服務(wù)，即政府主導(dǎo)結(jié)合發(fā)揮市場機制實現(xiàn)全民多層次醫(yī)療保險的改革模式；財政部門主張政府主導(dǎo)設(shè)計公共衛(wèi)生項目替全國人民購買服務(wù)的改革模式。

　　據(jù)《瞭望》新聞周刊了解，國家發(fā)改委等部門還將再次舉行有大范圍的專家和實務(wù)部門人士參與的座談會，為醫(yī)改方案征求意見。高強在“十七大”期間透露的“醫(yī)改方案最早在年底出臺，將會提交明年‘兩會’討論”的信息告訴人們，醫(yī)改方案的最終出臺已為時不遠(yuǎn)。(記者 孫英蘭 實習(xí)生 陳倩)

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