二、醫療保障制度改革進程

　　中國的醫療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發展起來的。由于各種原因，我國的醫療保障制度是城鄉分離的，各自有不同的特點和發展過程。在城鎮，先后經歷了公費、勞保醫療制度，城鎮醫療保險改革和試點階段，全國范圍內城鎮職工基本醫療保險制度的確立，以及多層次醫療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫療制度的建設工作，進而對農村醫療保障制度多樣化進行探索與完善。

　　1.城鎮基本醫療保障制度的改革歷程

　　中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統的醫療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮基本醫療保障制度改革與財政體制改革、醫療體制改革、現代企業制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫療制度主要出現在改革開放之前，這里不作過多說明。

　　(1)第一階段(1978~1998年)：醫療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如醫療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續發展也為職工個人負擔醫療費用奠定了一定的心理基礎，呈現出一種由公費醫療制度向適度自費制度的過渡。

　　為了進一步解決醫療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛生部和財政部聯合發出《關于進一步加強公費醫療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫療制度，開始了政府對傳統公費醫療制度改革探索的新階段。

　　首先介入醫療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區自1985年11月起，先后在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；1987年5月北京市東城區蔬菜公司首創“大病醫療統籌”，這對巨額醫療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。

　　1988年3月25日，經國務院批準，成立了由衛生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛生部、財政部、醫藥管理總局等八個部門參與的醫療制度改革方案研究并對醫療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫療保險制度設想(草案)》。1989年，衛生部、財政部頒布了《關于公費醫療管理辦法的通知》，在公費醫療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。

　　在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫療保險暫行規定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫療保險暫行規定》及《職工醫療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部共同制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。

　　在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發了國家體改委、財政部、勞動部、衛生部四部委《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。

　　根據統一部署，1997年醫療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫療保險社會統籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區的58個城市已全部開展了試點工作。

　　“兩江試點”初步建立了醫療保險“統賬結合”(社會統籌與個人賬戶相結合)的城鎮職工醫療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照“統賬結合”的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統賬結合模式外，統賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫療保險、住院醫療保險、特殊醫療保險三個層次；海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統籌醫療金之間，增設單位調劑金，由企業和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業管理。

　　(2)第二階段(1998年)：城鎮基本醫療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫療保險制度改革工作會議，發布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮職工的基本醫療保險制度。以這一文件的發布為標志，我國城鎮職工醫療保險制度的建立進入了全面發展階段。

　　我國城鎮基本醫療保險制度的建立，為保障城鎮職工身體健康和促進社會和諧穩定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。

　　(3)第三階段(1999~2006年)：城鎮多層次醫療保障體系的探索

　　第一，基本醫療保險制度的擴容。自城鎮基本醫療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯合發布了《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》，并規定國家實行軍人退役醫療保險制度，設立軍人退役醫療保險基金，對軍人退出現役后的醫療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統職工由原來的勞保醫療制度向社會醫療保險轉變。

　　早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障系統，有效地減輕了患兒家庭的經濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金正式啟動。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。

　　勞動和社會保障部于2003年5月出臺了《關于城鎮職工靈活就業人員參加醫療保險的指導意見》，并于次年5月又出臺《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的意見》，將靈活就業人員、混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員以及農村進城務工人員納入醫療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險試行辦法》將各設區市城區及縣城關鎮從事靈活就業的人員納入基本醫療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業人員醫療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮靈活就業人員基本醫療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業人員納入住院醫保的范圍，實現了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出臺。

　　從2006年開始，醫療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出臺了《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩妥地解決農民工社會保障問題。

　　2006年5月，勞動和社會保障部發布了《關于開展農民工參加醫療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業、建筑業、采掘業和服務業等行業為重點，以與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統籌規劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫療保險工作”。

　　第二，醫療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內的醫療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發了2005年4月民政部、衛生部、勞動和社會保障部、財政部發布的《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區、直轄市部分縣(市、區)進行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。

　　《意見》指出，要認真選擇試點地區，要建立城市醫療救助基金，《意見》還規定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮職工基本醫療保險人員、已參加城鎮職工基本醫療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。

　　第三，補充醫療保險的發展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。《勞動法》第75條指出“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫療保險)最高支付限額的醫療保險費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進行補充醫療保險試點。目前，我國已出現的補充醫療保險有以下幾種形式：

　　一是國家對公務員實行的醫療補助。根據《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

　　二是社會醫療保險機構開展的補充醫療保險。這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。

　　三是商業保險公司開辦的補充醫療保險。商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保，用以補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。另一種情況是由各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。

　　此外，補充醫療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統開展互助保險業務。對補充醫療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮職工醫療保障體系。

　　(4)第四階段(2007年)：城鎮居民醫療保險制度試點。“擴大基本醫療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步明確提出“建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險”。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮居民醫療保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續展開。

　　2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮居民基本醫療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度試點。城鎮居民基本醫療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續推廣，預計到2009 年在全國范圍內推開。