騙保案件頻發(fā)

　　“藥店刷醫(yī)保卡，藥品按比例回收。”這樣的小廣告在馬路邊、樓道里、電線桿上不時可見。然而，這種算不上有多少技術(shù)含量的“生意”，於某、董某等11人竟然做了5200萬元。

　　2008年12月31日上午，這起浙江省迄今最大的非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案在杭州市上城區(qū)法院宣判。法院以犯非法經(jīng)營罪一審判處於某等11人11年至1年6個月不等的有期徒刑，并處以不同數(shù)目的罰金。

　　這個以於某、董某夫婦為首的團伙，全部都是溫州樂清市雁蕩鎮(zhèn)人。早在2005年以前，於某就開始分別在杭州近江一帶做藥品收購、販賣的生意。由一道販子從參加醫(yī)保的社會人員處回收從醫(yī)保配出的藥品，於某等人作為二道販子再集中向這些一道販子加價收購，然后通過打包整理，除去貼在包裝上的醫(yī)囑，加價出售到汕頭、揭陽、福州等地，再由這些外地的三道販子將藥品出售給一些私營的小診所、藥店等。

　　因非法經(jīng)營藥品，於某曾于2005年被杭州市上城區(qū)人民法院判處緩刑。

　　緩刑并沒有讓於某收斂，他反而伙同妻子董某，重操藥品販賣的生意。去年6、7月,為了改變老鄉(xiāng)同行之間的互相競爭，於某索性召集了其余7個同行，商議后最終決定9人合伙投資，每人出資20萬元，開始“集團經(jīng)營”。

　　去年9月底，於某等人被公安機關(guān)抓獲，并當場查獲了近500余種、價值100萬元尚未出售的各類藥品。據(jù)查，這個團伙合伙經(jīng)營不到3個月，案值就達到將近1300萬元，而為首的於某、董某夫婦兩年多來非法經(jīng)營的案值居然高達近4000萬元。

　　據(jù)了解，他們收來的藥很多都是治療糖尿病、高血壓、感冒的，需求量大。而這些藥大多是從違規(guī)配購藥品的參保人員當中來的，收藥人甚至與參保人員形成了“良好”的合作關(guān)系。

　　“因為一些參保的人覺得醫(yī)保卡里的錢只有在看病時才能用，不夠‘活’，還不如低價套現(xiàn)。”辦案人員說，因為藥品是低價銷售的，交易的實際價格往往只有藥品市場價格的五至六成左右，他們的這種非法買賣行為，實際給杭州市醫(yī)保造成的損失達近億元。

　　據(jù)承辦檢察官介紹，藥品在我國屬于法律規(guī)定的專營、專賣物品，在無經(jīng)營許可證的情況下從事藥品生意，達到一定數(shù)額即構(gòu)成非法經(jīng)營罪。

　　非法收購藥品現(xiàn)象在我國各地都不鮮見，杭州市上城區(qū)檢察院檢察官田濤認為，其原因無非有二：一是有源頭以“供貨”，二是有市場以“出貨”，“公費醫(yī)療養(yǎng)肥了非法收藥。”

　　“眾多不知名的醫(yī)保參保人員構(gòu)成了非法經(jīng)營銷售鏈的第一環(huán)。”就此案，田濤介紹，由于一些人員的醫(yī)療費是單位實報實銷的，他們通過非法收藥者把多開出的藥變成現(xiàn)金；手持醫(yī)保卡的一些人則通過醫(yī)療保險賬戶買藥，然后低價賣給非法收藥者；也有一些為醫(yī)者與某些能報銷藥費的個人“溝通”好，把多開出的藥低價賣給非法收藥者，從中得利。而在利益驅(qū)動下，藥店和診所的負責(zé)人則為這些“回收販子”提供了銷售市場。

　　據(jù)涉案人員供述，一般配藥者以市場價四成的價格把藥賣給藥販，一個一道販子每月收入2000多元，而二道販子則獲利更多，如於某、董某夫婦幾年來的收益達近50多萬。

　　35歲的樂清人王珠鳳是另一非法經(jīng)營醫(yī)保藥品銷售網(wǎng)中的一道藥販。2005年，聽說收藥賺錢很容易，王珠鳳便來到杭州“收藥”。她與丈夫分頭行動，行走在街頭巷尾收購藥品。2007年9月，警方僅僅從她家搜出的藥品就達155種之多，價格11萬余元。

　　2003年1月至2004年12月，時任浙江省民政廳調(diào)研員的應(yīng)衛(wèi)東，其工作之一是為本系統(tǒng)離休干部跑“醫(yī)保卡”、“醫(yī)療證歷本”年檢和換證。換證和年檢需要時間，應(yīng)利用這段持有醫(yī)保卡和病歷證的時間，以自己替老干部配藥為由，冒名持證到醫(yī)院配藥。

　　許多醫(yī)院、醫(yī)生根本不核對病人身份，應(yīng)衛(wèi)東輕易得手。隨后，應(yīng)將藥品廉價賣掉。屢試不爽后，應(yīng)開始瘋狂攫取醫(yī)保基金，先后有21名離休干部的“醫(yī)保卡”被應(yīng)衛(wèi)東拿去配藥，門診費用累計達100萬元，應(yīng)本人獲利多達40萬元。應(yīng)衛(wèi)東最終被上城區(qū)法院以詐騙罪判處有期徒刑12年。

　　“應(yīng)衛(wèi)東騙保案及於友兵等人非法經(jīng)營案，反映出醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在的管理漏洞。”田濤說，我國醫(yī)療保險制度改革實踐的時間短，醫(yī)保管理對象龐雜，涉及參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員等諸多群體，在管理上的確存在一定難度。同時，醫(yī)保管理機構(gòu)對欺詐醫(yī)保基金的行為進行調(diào)查取證，需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、街道居委會等有關(guān)方面的配合，但是目前缺乏法定的工作協(xié)調(diào)機制，調(diào)查取證往往得不到支持，“這無疑削弱了醫(yī)保管理的力度”。

　　同時，依照我國法律，在本人年度醫(yī)保限額之外，借看病之名超額配藥再提價出賣的行為實質(zhì)上是以欺詐的手段騙取國家醫(yī)保基金，一旦達到認定數(shù)額，即構(gòu)成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散，達不到定罪標準，有時又因證據(jù)難以認定，因此在實際操作中以詐騙罪認定較難。另外，《刑法》雖然對保險詐騙罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，這就容易給一部分小額、零散騙保的參保人員鉆法律漏洞的可乘之機。

　　據(jù)悉，在王珠鳳一案中，前不久王被以非法經(jīng)營罪一審判處有期徒刑兩年。但更多的一道藥販因為數(shù)額不夠或難以認定等問題，未被追究刑事責(zé)任。而位于銷售鏈首環(huán)的配藥者，更由于缺乏相關(guān)法律規(guī)定以及認定較難等原因，無一涉案醫(yī)保參保人員被刑事立案。據(jù)杭州市勞動和社會保障局醫(yī)保中心證實，他們在此案發(fā)后，初步查處醫(yī)保參保的違規(guī)人員有50人，追回違規(guī)資金13余萬元。

　　田濤認為，另一方面，如何監(jiān)督醫(yī)療保障違規(guī)違法的事件也是解決問題的關(guān)鍵。目前，由于社會保障立法滯后，許多涉及醫(yī)療保障違規(guī)違法的事件得不到及時查處，致使各地醫(yī)療保障違規(guī)違法行為較為普遍。

　　“藥販子和賣藥者之間是心照不宣的互利關(guān)系，受害的除了國家和集體，也包括不明真相的普通百姓。”因此，有關(guān)法律人士認為有必要從法律層面對此類行為進行定性和量刑。

　　杭州出臺騙保處罰辦法

　　據(jù)悉，針對於友兵等人非法經(jīng)營藥品案反映出來的問題，杭州市已專門制定了《基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》。《辦法》從行政法規(guī)層面對參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等各責(zé)任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。如參保人員通過重復(fù)就診超量配取藥品等任一情況的，將被追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)保金，并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下罰款。醫(yī)療機構(gòu)如出現(xiàn)將非參保人員的醫(yī)療費或非基本醫(yī)保開支范圍費用列入基本醫(yī)保基金支付范圍的；允許或縱容冒名就診、掛名住院的；將生活用品、保健滋補品或者其他物品等非基本醫(yī)保開支范圍的費用列入醫(yī)保基金開支等任一情況，情節(jié)特別嚴重的，將取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

　　“這也算是對現(xiàn)行醫(yī)保制度的一次小小補丁吧，期待通過法律和制度上更深層次的補丁來堵塞醫(yī)保制度漏洞，以真正斬斷藥販子的利益鏈。”田濤說。

　　采訪中，一些參保人認為，醫(yī)保卡里的錢是個人財產(chǎn)了，可以隨意使用，甚至把暫時不用的錢買東西或換成現(xiàn)金也理所當然。但社保專家提醒醫(yī)保參保人，醫(yī)療保險個人賬戶是政府為保障市民基本醫(yī)療需求而建立，醫(yī)保卡上的錢就是個人賬戶的錢，這里不僅有職工個人繳納的費用，還有政府和單位統(tǒng)籌劃撥的費用。因為個人賬戶的本息可以累積，這是一筆救命錢。“鉆規(guī)則的漏洞，將醫(yī)保卡內(nèi)的資金變賣，不但是虧本買賣，也損害了持卡人自己的利益。用藥品套現(xiàn)，不僅涉嫌違法犯罪，也等于在透支未來。”