胃癌淋巴結清掃并非越徹底越好

　　近年來，隨著居民生活方式轉變及飲食結構調整，胃癌發病率呈逐年上升趨勢。在胃癌診療領域，淋巴結清掃的范圍與方式選擇始終是臨床研究的焦點。有些患者執著于“清掃要徹底”，這個觀點其實要改改了。

　　隨著免疫治療快速發展，多項臨床數據顯示，傳統胃癌手術中“淋巴結清掃范圍越大、程度越徹底，治療效果越優”的認知正面臨更新，以精準化為核心的“個體化清掃策略”，將為提升患者生存率帶來關鍵性突破。

　　胃癌根治術的兩大核心：徹底切除與淋巴結清掃

　　原發腫瘤的根治性切除和規范的淋巴結清掃，是胃癌根治性手術重要的兩大核心，直接關系到患者的術后生存率與生活質量。其中，“根治性切除”指的是完整移除胃部原發腫瘤組織并確保手術切緣陰性，此為實現腫瘤根治的首要前提，即從源頭上清除腫瘤細胞的核心病灶。

　　規范的淋巴結清掃承擔著決定遠期效果的雙重使命：一方面，通過清除可能轉移的淋巴結，可以清除已存在的轉移，降低術后復發風險；另一方面，通過對清掃下來的淋巴結進行病理檢測，能精準判斷胃癌的分期，為術后輔助治療的決策提供核心依據。

　　不過，隨著免疫治療技術在胃癌治療領域的逐步成熟與廣泛應用，“規范性清掃”的傳統內涵正在悄然改變。

　　淋巴結清掃的再思考：從“越多越好”到“精準適度”

　　長期以來，傳統的D2淋巴結清掃一直是進展期胃癌的標準術式，其核心邏輯是“最大限度地清除所有可能轉移的淋巴結”，不給腫瘤細胞留任何藏身之地。但免疫治療的崛起，徹底改變了胃癌外科的治療格局——它的成功，高度依賴于功能完整的腫瘤引流淋巴結(TDLN)。

　　腫瘤引流淋巴結被稱為調動機體自身免疫力對抗癌細胞的“指揮部”。臨床研究發現，廣泛的淋巴結清掃在清除轉移病灶的同時，也可能會“誤斬”這些功能性淋巴結，破壞機體啟動和維持有效抗腫瘤免疫的結構基礎。這正是導致部分患者術后免疫治療效果不佳的原因之一。

　　尤其對接受新輔助化療聯合免疫治療的患者，若療效顯著，腫瘤明顯退縮甚至達到病理完全緩解狀態，其區域淋巴結的腫瘤負荷也可能被自身免疫系統“清除殆盡”。在此類情況下，過度淋巴結清掃可能無法帶來額外獲益，甚至還可能削弱免疫治療的長期效果，影響患者的生存質量。

　　臨床診療的新變革：邁向“精準與個體化”的清掃策略

　　如何在根治腫瘤與避免過度治療間找到平衡，是臨床亟待破解的重要課題。隨著免疫治療技術不斷成熟，以“精準”為核心的個體化淋巴結清掃策略，為破解這一難題提供有效路徑，其核心原則是根據患者的具體情況分類施策。

　　對新輔助化療聯合免疫治療效果顯著、影像學評估顯示淋巴結轉為陰性或腫瘤明顯退縮的患者，臨床醫生已開始通過臨床研究探索“清掃范圍減法”。這種“減法”并非是隨意減少清掃范圍，而是借助前哨淋巴結活檢、熒光導航技術等先進技術，精準定位到可能存在轉移的淋巴結，使醫生能實施選擇性淋巴結清掃，甚至縮小手術范圍。其核心目標是在確保腫瘤學安全的前提下，最大限度保留未受累的功能性淋巴結，為患者維持自身抗腫瘤免疫力“保留火種”。

　　對新輔助治療療效不佳、影像學評估仍存在明顯淋巴結轉移，或腫瘤退縮不明顯的患者，醫生則會堅持實施標準的淋巴結清掃。

　　這種“個體化清掃策略”的臨床價值已得到體現。以筆者團隊的臨床實踐數據為例，采用“個體化清掃策略”后，胃癌患者的5年生存率提升至接近70%，術后并發癥的發生率也大幅降低，實現患者長期生存與高質量生活的雙重目標。

　　當然，手術僅是胃癌治療的一個環節，術后隨訪與康復管理同樣決定治療最終效果。這里給出五點核心建議：一是定期復查，術后兩年內每3至6個月復查一次，重點包括腹部CT、腫瘤標志物等指標。二是規范輔助治療，根據術后病理分期，嚴格遵循醫囑接受規范的術后輔助化療。三是科學營養支持，遵循“少食多餐”原則，保證高蛋白、高維生素飲食，必要時尋求營養師指導使用營養制劑。四是循序漸進功能鍛煉，通過適度活動，促進胃腸功能恢復。五是重視心理調適，保持良好心態，家人朋友多給予心理支持，必要時尋求專業心理干預。

　　從“最大范圍清掃”到“最適范圍清掃”，胃癌淋巴結清掃理念的演進背后是醫學技術的進步，更是“以患者為中心”的深刻體現。(劉鳳林，作者為復旦大學附屬腫瘤醫院胃外二科主任、主任醫師)

　　來源：文匯報